PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIAH

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 1000)
8. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 20 (1000-20 = 980).
9. Nilai Sekolah Dasar/MI yang memenuhi persyaratan untuk Sekolah Dasar/MI yang tidak
mempunyai variabel tangga minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variabel
tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PONDOK PESANTREN

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 1000)
8. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 20 (1000-20 = 980).
9. Nilai PonTren yang memenuhi persyaratan untuk PonTren yang tidak mempunyai variabel
tangga minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variabel tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI MASJID

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 1000)
8. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 20 (1000-20 = 980).
9. Nilai masjid yang memenuhi persyaratan untuk masjid yang tidak mempunyai variabel tangga
minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variabel tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PERKANTORAN

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
7. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 60 (10000-60 = 9940).
8. Nilai perkantoran yang memenuhi persyaratan untuk perkantoran yang tidak mempunyai
variabel tangga minimal adalah 75% x 9940 = 7455 (hanya berlaku untuk variabel tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI INDUSTRI

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI HOTEL BERBINTANG

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 20 (1000-20 = 980).
8. Nilai hotel berbintang yang memenuhi persyaratan untuk hotel berbintang yang tidak
mempunyai variabel tangga minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variabel
tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI HOTEL MELATI

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 20 (1000-20 = 980).
8. Nilai hotel melati yang memenuhi persyaratan untuk hotel melati yang tidak mempunyai
variabel tangga minimal adalah 75% x 980 = 735 (hanya berlaku untuk variabel tangga).
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI KOLAM RENANG

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PEMANDIAN UMUM

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI SALON

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 1000)
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI OBYEK WISATA

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI ANGKUTAN KERETA API

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI ANGKUTAN UMUM BUS

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI TERMINAL

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 10000)
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSAT PEMBELANJAAN

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI BIOSKOP

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PASAR

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSKESMAS

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 1000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 1000)
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI RUMAH SAKIT

1. Isi data umum dengan lengkap.

2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai dengan nilai yang
tercantum dalam kolom 5 atau 0 apabila tidak sesuai dengan komponen penilaian.
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai.
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable.
5. Jumlah skore maksimal adalah 10000.
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75% dari jumlah skore maksimal
= 10000.
7. Untuk variable ventilasi, pilih sesuai kondisi yang sesuai/pilih salah satu. (Jika tidak maka skore
maksimal akan lebih dari 10000)
8. Untuk variable tangga, apabila tidak terdapat variabel tangga maka pembagi (skore maksimal)
dikurangi 100 (1000-100 = 9900).
9. Nilai rumah sakit yang memenuhi persyaratan untuk rumah sakit yang tidak mempunyai
variabel tangga minimal adalah 75% x 9900 = 7425 (hanya berlaku untuk variabel tangga).