PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jln. Pangeran Kornel No. 48 Sumedang Kodepos 45311
Tlp. (0261) 202114/2401045 Pengaduan: 082320461450 email : selatansmd@gmail.com

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT AKIBAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
DAMPAK FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)
RANKING
SKOR TOTAL
Sgt Sgt Sgt Sgt Agak Agak RISIKO (utk
NO KATEGORI RISIKO Ringan Sedang Berat Jarang Kadang Sering RISIKO Sulit Mudah SKOR
Ringan Berat Jarang Sering Sulit Mudah Tindakan)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 1 2 3 4
1 FOGING
-Kebisingan √ 5 20 4
√ √

-Bahan beracun dan berbahaya 1 4 11

√ √ √

2 Pengambilan Darah Intra Vena (IV) 5 10 8

√ √ √

3 Penderita TB yang belum ditemukan 20 20 4

√ √ √
4 Kesehatan Lingkungan

-Limbah medis padat 25 50 2

√ √ √

-Limbah medis cair 5 5 10

√ √ √

-Kebisingan 5 10 8
√ √ √

-Kualitas air bersih tidak memenuhi syarat 6 24 3

√ √ √

-Proporsi toilet kurang 5 5 10

√ √ √

-Keracunan makanan 6 12 7
√ √ √
5 Salah Penyampaian topik/ materi saat penyuluhan 4 16 6
√ √ √

Tertukar buku kesehatan murid pada saat penemuan

6 3 9 9
dini
√ √ √
Kurangnya kontak dari tenaga kesehatan dengan
7 4 16 6
masyarakat √ √ √
 8 Dosis pemberian Vit A di Posyandu tertukar 3 12 7
√ √ √

9 Area senam lansia tidak memadai 3 12 7

√ √ √
Gangguan kenyamanan masyarakat akibat amuk
10 4 12 7
pasien kambuh √ √ √

Keterlambatan pelaporan kejadian KLB dari

11 3 9 9
masyarakat kepada petugas
√ √ √

12 Kurangnya pembinaan kesehatan calon jemaah haji 1 4 11

√ √ √

13 Kurangnya pembinaan kawasan tanpa rokok 20 80 1

√ √ √

14 Kesalahan informasi kesehatan tenaga kerja 4 16 6

√ √ √
Terlambat dalam pemberian informasi untuk therapy
15 6 18 5
dirumah √ √ √

16 Banyak fasilitas pengobatan tradisional tanpa izin 1 4 11

√ √ √

17 Posbindu PTM tidak terbina semua 1 4 11

√ √ √
Kesalahan penyampaian informasi tentang kesehatan
18 4 16 6
indera √ √ √
 Tindakan

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana max 2 minggu
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Dilakukan RCA max 45 hari, tindakan
segera, perhatian sampai ke kepala
Puskesmas

Dilakukan RCA max 45 hari, tindakan

segera, perhatian sampai ke kepala
Puskesmas
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin

Risiko rendah dilakukan investigasi max

1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Dilakukan RCA max 45 hari, tindakan
segera, perhatian sampai ke kepala
Puskesmas
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko rendah dilakukan investigasi max
1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin
Risiko sedang dilakukan investigasi
sederhana max 2 minggu
 Identifikasi Risiko di FKTP (Admen, UKM, UKP)
No Pelayanan/ Unit Kerja
UKP
1 Pendaftaran

2 Ruang pemeriksaan

UKM
3 Program Gizi

ADMIN
4 Sarana prasarana
(jalan masuk pasien)
5 Ruang tunggu
Identifikasi Risiko di FKTP (Admen, UKM, UKP)
Risiko yang mungkin terjadi

Bagi Pasien :
Kesalahan pengambilan medrec
Bagi Petugas :
Identitas pasien pada medrec tidak lengkap
Bagi Pasien :
Pemanggilan nama pasien yang sama apabila 1 digit dapat tertukar
Bagi Petugas :
Bila tidak teliti akan salah mengisi hasil pemeriksaan di medrec orang lain

Bagi sasaran :
Dosis pemberian Vit. A di posyandu tertukar
Bagi Petugas :
Hasil rekapan sasaran pemberian Vit. A tidak valid

Bagi Pasien :
Jalur umum sempit karena terhalang jalur pasien disabilitas
Bagi Pasien :
Sempit, kurang nyaman dan beresiko penularan penyakit
Bagi Petugas :
Terpapar penularan penyakit
 REG

Pelayanan/
No Resiko yang mungkin terjadi Kegawatan (S) Probability
unit Kerja

1 Pendaftaran Kesalahan pengambilan medrec 4 5

Pelayanan
2 Spesimen tertukar 4 3
Laboratorium

Dosis pemberian Vit. A di posyandu

3 Gizi tertukar
3 2

Kasus hepatitis A karena mengkonsumsi

4 Kesling air yang terkontaminasi virus hepatitis
3 3

Sarana Jalur umum sempit karena terhalang jalur

5 4 5
prasarana pasien disabilitas
 REGISTER RISIKO

Tingkat Penyebab terjadinya (fish

Akibat Pencegahan resiko
Resiko bone)

- tidak ada petugas rekam

- Salah memanggil
medik - pasien -Buat SOP pengisian
Ekstrim pasien
tidak membawa kartu identitas pasien
- tertukar rekam medic
berobat -

-belum ada analis

kesehatan -
spesimen tidak langsung Melaksanakan sesuai
Ekstrim Kesalahan diagnosa
diberi label - tidak SOP
ada rak khusus untuk
spesimen

Kurang teliti menentukan -tidak tepat dosis yang Melaksanakan sesuai

Moderate
umur dan sasaran diberikan SOP

-PHBS nya kurang

-Tidak Penambahan kasus Jadwal pemeriksaan air
tinggi
pernah memeriksakan hepatitis A secara rutin
kualitas air nya

- Pasien jatuh bisa

Jalan masuk sempit menimbulkan cedera Ada petugas yang
Exreme
sedangkan pasien banyak - menjaga di pintu masuk
tidak nyaman
 Pelaporan
Upaya penanganan Penanggung
jika terjadi
jika terkena resiko jawab
paparan

Segera koordinasi
dengan petugas PJ UKP Kapus
terkait

Pemeriksaan ulang
PJ UKP Kapus
spesimen

-Rujuk dokter PJ UKM Kapus

-Isolasi penderita
PJ UKM Kapus
-konsul ke dokter

P3K PJ ADMIN Kapus

No Tahapan Proses
1 Perendaman dengan chlorin
2 Mencuci alat dengan detergent
3 Mencuci alat dengan air mengalir
4 Pengeringan alat
Meletakkan alat yang sudah kering
5 ke dalam sterilisator
6 Hubungkan kabel power ke listrik
7 Menekan tombol sterilisator
8 Sterilisasi selama 10 menit
9 Simpan di lemari alat
Failure modes
1.Terjadinya korosif pada alat
2. Alat tidak terdesinfektan
3. Pencucian tidak bersih
4. Air kran mati
5. Alat pengering tidak steril
6. Wadah instrumen terbatas
7. Lupa menghubungkan kabel power ke
listrik
8.Lupa menekan tombol sterilisasi
9. Listrik mati sebelum 10 menit
10. Tidak diberi label
 Modus-modus kegagalan/kesalahan
1.Terjadinya korosif pada alat
2. Alat tidak terdesinfeksi
3. Pencucian tidak bersih
4. Air kran mati
5. Alat pengering tidak bersih
6. Wadah instrumen terbatas
7. Lupa menghubungkan kabel power ke
listrik
8.Lupa menekan tombol sterilisasi
9. Listrik mati sebelum 10 menit
Kadaluarsa steril
Penyebab terjadinya
Alat terlalu lama direndam lebih dari
10 menit
Takaran klorin terlalu banyak
Petugas yang tidak kompeten
Alat terlalu cepat di angkat dari
rendaman (kurang 10 menit)
tidak ada takaran khusus
Petugas yang tidak kompeten
Detergent habis
Cara pencucian tidak benar
Petugas yang tidak kompeten
Saluran air rusak
Pemadaman PDAM
Alat pengering tidak sekali pakai
Anggaran untuk alat pengering
terbatas
Anggaran untuk wadah instrumen
terbatas
Tidak sesuai SOP
Petugas yang tidak kompeten
Tidak sesuai SOP
Petugas yang tidak kompeten
Aliran listrik mati
Genset tidak berjalan
Tidak diberi label waktu sterilisasi
Akibatnya
Alat rusak
Kelebihan dosis klorin
cedera pada jaringan jika
dipakai
Salah prosedur desinfeksi
Proses desinfeksi gagal
Kekurangan
Salah prosedur desinfeksi
Pencucian tidak maksimal
Pencucian tidak maksimal
Salah prosedur pencucian
Proses pencucian tidak di air
mengalir
Tidak ada air
Alat tidak steril
Alat pengering kurang
Alat tercecer
Proses sterilisasi tidak
berjalan
Salah prosedur sterilisasi
Proses sterilisasi tidak
berjalan
Salah prosedur sterilisasi
Proses sterilisasi terganggu
Alat sterilisasi tidak
berfungsi
Alat yang dipakai sdh tdk
steril
 Kemungkinan Tingkat Kemudahan
terjadinya ( O= kegawatan dideteksi (D= Risk Priority
Number(RPN)
Occurrence) (S= Severity) Detectability)

6 7 1 42

7 7 6 294

9 7 1 63

2 7 1 14

9 5 1 45

7 2 1 14

2 5 4 40

2 5 4 40

5 5 1 25

7 6 1 42
 Solusi Indikator untuk mengukur keberhasilan dari
solusi

dilakukan monitoring kepatuhan terhadap sop Compliance rate 100%

sda Compliance rate 100%

SK Kapus ttg pengajuanPelatihan PPI SK Petugas sudah ada

dilakukan monitoring kepatuhan terhadap sop CR 100%

Menyediakan alat ukur khusus di perencanaanterdapat pengajuan alat
SK penetapan petugas steilisasi SK Petugas sudah ada
Menyediakanbahan sterilisasi di perencanaanterdapat pengajuan bahan

dilakukan monitoring kepatuhan terhadap sop CR 100%

SK Kapus ttg pengajuanPelatihan PPI SK Petugas sudah ada

Menyediakan cadangan air yang cukup CR 100%

Mengeringkan alat dengan bahan sekali pakai di perencanaanterdapat pengajuan bahan

diajukan dalam RAB Puskesmas RAB sudah tercantum

diajukan dalam RAB Puskesmas RAB sudah tercantum

Petunjuk penggunaan sterilisasi dipampang di
tempat yang mudah terbaca Petunjuk penggunaan sdh terpampang

SOP penggunaan alat sterilisasi dipampang di

tempat yang mudah dibca SOP sdh terpampang

Memakai Genset Tersedia Genset

Maintenance alat rutin Pelaporan Maintenance alat

Penambahan langkah di prosedur Sdh tercantum di SOP

 Persentase
Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif
Kumulatif
2. Alat tidak terdesinfeksi 294 294 47.5%

3. Pencucian tidak bersih 63 357 57.7%

5. Alat pengering tidak bersih 45 402 64.9%

1.Terjadinya korosif pada alat 42 444 71.7%
10. Tidak diberi label 42 486 78.5%

7. Lupa menghubungkan kabel power ke 40 526 85.0%

listrik

8.Lupa menekan tombol sterilisasi 40 566 91.4%

9. Listrik mati sebelum 10 menit 25 591 95.5%

4. Air kran mati 14 605 97.7%
6. Wadah instrumen terbatas 14 619 100.0%
Cut off : 42