RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN JANUARI 2020

Kelengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan status Skor Aldrette
nomor rekam Asesmen preanastesi Alat Airway Obat Anestesi fisiologis selama sedasi/ Skor Bromage
NO Nama Pasien anestesi Skor Steward
medis
ya tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ny. Ani Sulis 039027 √ √ √ √ √ √
2 Ny. Eni nurdianti 049327 √ √ √ √ √ √
3 Ny. Arokha 049363 √ √ √ √ √ √
4 Ny. Siti Fatimah 049292 √ √ √ √ √ √
5 Ny. Hasanah 049392 √ √ √ √ √ √
6 Ny. Fitriani 049398 √ √ √ √ √ √
7 Ny. Restu Indra 047456 √ √ √ √ √ √
8 Ny. Novita E 046682 √ √ √ √ √ √
9 Ny. Tri selvi 049418 √ √ √ √ √ √
10 Ny. Yeni Pebri 049413 √ √ √ √ √ √
11 Ny. Fitriah 049022 √ √ √ √ √ √
12 Ny. Listiana 049444 √ √ √ √ √ √
13 Ny.Dita Rosalina 049447 √ √ √ √ √ √
14 Ny. Septi P 049453 √ √ √ √ √ √
15 Ny.Nurhamidah 049452 √ √ √ √ √ √
16 Ny. Tri muniarti 046729 √ √ √ √ √ √
17 Ny. Rani wahyuni 043341 √ √ √ √ √ √
18 Ny. Diyah A 038435 √ √ √ √ √ √
19 Ny. Larasati 049493 √ √ √ √ √ √
20 Ny. Ena susila 043660 √ √ √ √ √ √
21 Ny. Setia 049498 √ √ √ √ √ √
22 Tn. Dalijo 044692 √ √ √ √ Aldrette √

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An
NIK. 01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN FEBUARI 2020

Kelengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan status Skor Aldrette
Asesmen
nomor rekam Alat Airway Obat Anestesi fisiologis selama sedasi/ Skor Bromage
NO Nama Pasien prenestesi anestesi Skor Steward
medis

ya tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Nn.Vina mardiana 050629 √ √ √ √ √ √
2 Ny. Bertalia 043773 √ √ √ √ √ √
3 Ny. Ngatmiati 050681 √ √ √ √ √ √
4 Ny. Sheli marselina 049180 √ √ √ √ √ √
5 Ny. Lusia suryani 050698 √ √ √ √ √ √
6 Ny. Lili apriyani 050697 √ √ √ √ √ √
7 Ny. Ngaina 050647 √ √ √ √ √ √
8 Nn. Desi 050699 √ √ √ √ √ √
9 Ny. Santi 050448 √ √ √ √ √ √
10 Ny. Bartin 050299 √ √ √ √ √ √
11 Ny.Pupus 043130 √ √ √ √ √ √
12 Ny.Waliyah wati 049624 √ √ √ √ √ √
13 Ny. Komariah 050761 √ √ √ √ √ √
14 Ny. Endang sari 034516 √ √ √ √ √ √
15 Ny, Sri indarmawati 024720 √ √ √ √ √ √
16 Ny. Samiyem 039594 √ √ √ √ √ √
17 Ny. Mariasih 049593 √ √ √ √ √ √
18 Ny. Dwi Lestari 050770 √ √ √ √ √ √
19 Ny. Suparmi 050811 √ √ √ √ √ √
20 Ny. Nafisa 031930 √ √ √ √ √ √
21 Ny. Devi alicih 050479 √ √ √ √ √ √
22 Ny. Diana Agustina 050847 √ √ √ √ √ √
Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN MARET 2020

Kelengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan
Skor Aldrette
nomor rekam Asesmen status fisiologis
NO Nama Pasien Alat Airway Obat Anestesi selama sedasi/
Skor Bromage
medis prenestesi Skor Steward
anestesi

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Ny. Rini ambarwati 049922 √ √ √ √ √ √
2 Ny Nuraini 051734 √ √ √ √ √ √
3 Ny.Khusnul jannah 051782 √ √ √ √ √ √
4 Ny. Yuliana 040297 √ √ √ √ √ √
5 Ny. Julia 044589 √ √ √ √ √ √
6 Ny. Fitriani 051213 √ √ √ √ √ √
7 Ny. Bernadeta 051774 √ √ √ √ √ √
8 Ny.Isnaini 049860 √ √ √ √ √ √
9 sdr. Doni 051767 √ √ √ √ Aldrette √
10 Tn. Sumarno 051755 √ √ √ √ Aldrette √
11 Tn Sumanto 051753 √ √ √ √ Aldrette √
12 Tn Atma susanto 051788 √ √ √ √ Aldrette √
13 Ny. Karini 051766 √ √ √ √ √ √
14 Ny. Santi 051811 √ √ √ √ √ √
15 Ny. Susiyani 051763 √ √ √ √ √ √
16 Tn. Sudaryanto 051775 √ √ √ √ Aldrette √
17 Ny. Rebiyati 051794 √ √ √ √ √ √
18 Ny. Mela yulita 047000 √ √ √ √ √ √
19 Ny. Wiwin eka 051830 √ √ √ √ √ √
20 Tn Dani fajarizal 051837 √ √ √ √ Aldrette √
21 Ny. Purwati 045477 √ √ √ √ √ √
22 Ny. Siti anifah 046339 √ √ √ √ Aldrette √

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
asi Anestesiologi

amoedya, Sp. An
.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGS

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN A

Kelengkapan Anestesi

nomor rekam Asesmen

NO Nama Pasien Alat Airway
medis prenestesi

ya tidak Ya Tidak
1 Ny Erma Ambar 014737 √ √
2 Ny Sri dana wati 052649 √ √
3 Ny Rafika Dwi 052836 √ √
4 Ny Aspini 030312 √ √
5 Ny Alimatur 049379 √ √
6 Ny Safitri 052868 √ √
7 Ny Sri wahyuni 050278 √ √
8 Ny Nurkhasanah 052871 √ √
9 Ny Maryani 046935 √ √
10 Ny Kiki eva 051547 √ √
11 Ny Sri handayani 050477 √ √
12 Ny Mirna 045542 √ √
13 Ny Darsilawati 051494 √ √
14 Ny Fitri Asih 052888 √ √
15 Ny Eka ratna sari 052889 √ √
16 Ny Diah ayu 052893 √ √
17 Ny Winda claudia 052905 √ √
18 Ny Feri yustika 025183 √ √
19 Ny Nia anggraini 027390 √ √
20 Ny Sukriyah 052830 √ √
21 Ny Rahayu indah 050094 √ √
22 Ny Sri wahyuni 052935 √ √
RYA ASIH PRINGSEWU

LAYANAN SEDASI BULAN APRIL 2020

lengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan Skor Aldrette
status fisiologis
Obat Anestesi selama sedasi/
Skor Bromage
Skor Steward
anestesi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN MEI 2020

Kelengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan Skor Aldrette
nomor rekam Asesmen status fisiologis
NO Nama Pasien Alat Airway Obat Anestesi selama sedasi/
Skor Bromage
medis prenestesi Skor Steward
anestesi

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Ny Leni 006595 √ √ √ √ √ √
2 Ny Misnawati 004277 √ √ √ √ √ √
3 Ny Indah sari 053485 √ √ √ √ √ √
4 Ny Sri Rahayu 053057 √ √ √ √ √ √
5 Ny Feriyanti 046965 √ √ √ √ √ √
6 Ny Vera A 006099 √ √ √ √ √ √
7 Ny Gunarti 053506 √ √ √ √ √ √
8 Ny Neri utami 051552 √ √ √ √ √ √
9 Ny Sunimah 053543 √ √ √ √ √ √
10 Ny.F.Desi mega 053531 √ √ √ √ √ √
11 Ny Eka yuniarti 052324 √ √ √ √ √ √
12 Ny Widya Arifa 053546 √ √ √ √ √ √
13 Ny Anisa H 053538 √ √ √ √ √ √
14 Ny Suratmi 053540 √ √ √ √ √ √
15 Ny Septiana 049601 √ √ √ √ √ √
16 Ny Elsa Dwi R 053518 √ √ √ √ √ √
17 Ny Asih setiawati 051145 √ √ √ √ √ √
18 Ny Susanti 049482 √ √ √ √ √ √
19 Ny Uswatun H 023522 √ √ √ √ √ √
20 Ny Ernawati 053365 √ √ √ √ √ √
21 Tn Danu prastowo 053574 √ √ √ √ Aldrette √
22 Ny Hindun F 053147 √ √ √ √ √ √

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
alasi Anestesiologi

ramoedya, Sp. An
01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN JUNI 2

Kelengkapan Anestesi

nomor rekam Asesmen

NO Nama Pasien Alat Airway Obat Anestesi
medis prenestesi

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Tn Dyon pujiono 054137 √ √ √
2 Ny Nurhasanah 054112 √ √ √
3 Ny Sri Lestari 053701 √ √ √
4 Ny Siti Latifah 049717 √ √ √
5 Ny Rasmini 054129 √ √ √
6 An M Galih 054130 √ √ √
7 Ny Susilawati 054143 √ √ √
8 Tn Paulus supono 040879 √ √ √
9 Ny Desi evitiana 053539 √ √ √
10 Ny Tri ratih 054140 √ √ √
11 Ny Isti fidya 054191 √ √ √
12 Ny Ririn Anggraini 054188 √ √ √
13 Ny Dewi sulastri 019158 √ √ √
14 Ny Ertin sulistia 053297 √ √ √
15 Ny Astri 052784 √ √ √
16 Ny Desinta Diah 041809 √ √ √
17 Nn Amanda G 054217 √ √ √
18 Ny Anita 054243 √ √ √
19 Ny Vera S 050077 √ √ √
20 Ny Dika mei 054198 √ √ √
21 Ny Hening yogo 003330 √ √ √
22 Ny Legi indrawati 047984 √ √ √
H PRINGSEWU

EDASI BULAN JUNI 2020

tesi Pemantauan pasca op

pemantauan Skor Aldrette
status fisiologis
selama sedasi/
Skor Bromage
Skor Steward
anestesi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
√ Aldrette √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ Steward √
√ √ √
√ Aldrette √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN FEBUAR

Kelengkapan Anestesi

nomor rekam Asesmen

NO Nama Pasien Alat Airway Obat Anestesi
medis prenestesi

ya tidak Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ASIH PRINGSEWU

N SEDASI BULAN FEBUARI 2020

an Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan Skor Aldrette
status fisiologis
Obat Anestesi selama sedasi/
Skor Bromage
Skor Steward
anestesi

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

SUPERVISI DAN EVALUASI PELAYANAN SEDASI BULAN AGUSTUS 2020

Kelengkapan Anestesi Pemantauan pasca op

pemantauan Skor Aldrette
nomor rekam Asesmen status fisiologis
NO Nama Pasien Alat Airway Obat Anestesi Skor Bromage
medis prenestesi selama sedasi/ Skor Steward
anestesi

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Kepala Instalasi Anestesiologi

dr. Noor Pramoedya, Sp. An

NIK. 01.106042016