WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan :Januari
Tahun : 2023

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Evi An.Y √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Susi An.Yl √ √ √ √ √ √
3 05 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita An.M √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Novilli An.M √ √ √ √ √ √ √ √
0 a
1 08 Lusi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny,D √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 11 Soleha Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 12 Sonita Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 12 Susi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 12 Radi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 14 Dwi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 14 Lusi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 15 Evi Ny,E √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 17 Ayu Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 17 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 19 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 21 Ratna Ny.K √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 22 Olfa An.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan Kepala Instalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Riandika,Sp.An

NIP. 19810526 200903 2 004

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Februari
Tahun : 2023
N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum
o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Evi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Susi Tn.R √ √ √ √ √ √
3 02 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 07 Sonita Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
1 07 Filda Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 07 Lusi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 07 Radi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 07 Ade Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 07 Yeni Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny. P √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 11 Soleha Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 11 Sonita Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 11 Susi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 11 Radi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 13 Dwi Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 15 Lusi Ny. H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 15 Evi Ny. H √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 16 Ayu Ny.N √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 18 Izni Ny.k √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 20 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 20 Ratna Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 28 Olfa Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan Kepala Instalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Riandika,Sp.An

NIP. 19810526 200903 2 004

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Maret
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
 Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Lusi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √
3 02 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Tn.T √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.T √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.T √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 12 Soleha Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 14 Sonita Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 15 Susi Tn.W √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 16 Radi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 16 Dwi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 16 Lusi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 16 Evi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 20 Ayu Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 21 Mimin Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 23 Ratna Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 23 Olfa Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Riandika,Sp.An

NIP. 19810526 200903 2 004

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : April
Tahun : 2023

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 03 susi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
2 04 Susi Ny.S √ √ √ √ √ √
3 04 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 05 Ayu Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
5 05 Soleha Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
6 05 Mimin Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
7 06 Izni Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 06 Ratna Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 06 Sonita Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 13 Olfa Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 16 Soleha Ny.N √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 17 Sonita An.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 20 Susi Ny.E √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 21 Radi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 21 Dwi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 21 Lusi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 21 Evi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 23 Ayu Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 25 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 25 Mimin Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 25 Ratna Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 25 Olfa Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Riandika,Sp.An

NIP. 19810526 200903 2 004

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Mei
Tahun : 2023

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Evi An.Y √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Susi An.Yl √ √ √ √ √ √
3 02 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita An.M √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda An.M √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny,D √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 12 Soleha Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 14 Sonita Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 15 Susi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 16 Radi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 16 Dwi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 16 Lusi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 16 Evi Ny,E √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 20 Ayu Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 21 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 23 Ratna Ny.K √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 24 Olfa An.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

KoordinatorRuangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

 WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ruangan : ICU
Bulan : Juni
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Mimin Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Ayu Ny.S √ √ √ √ √ √
3 02 Ratna An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Ny. A √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 11 Soleha Ny.N √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 18 Sonita An.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 18 Susi Ny.E √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 18 Radi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 20 Dwi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 20 Lusi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 21 Evi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 22 Ayu Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 22 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 23 Mimin Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 24 Ratna Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 25 Olfa Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan Kepala Instalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Juli
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Evi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Susi Tn.R √ √ √ √ √ √
3 02 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu An.B √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha An.N √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin An.M √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny.p √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Ny.p √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 12 Radi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 13 Ade Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 13 Yeni Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 14 Mulya Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 17 Olfa Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 17 Soleha Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 17 Sonita Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 17 Susi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 18 Radi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 18 Dwi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 18 Lusi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 20 Evi Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 21 Ayu Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 25 Mimin Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 25 Ratna Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 25 Olfa Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Agustus
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
 Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 03 Soleha Tn.N √ √ √ √ √ √ √ √
2 03 Susi Ny.R √ √ √ √ √ √
3 03 Dwi Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
4 03 Ayu Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
5 05 Soleha Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
6 05 Mimin Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
7 06 Izni Tn.Z √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 06 Ratna Tn.Z √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Ny.I √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Ny.I √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Ny.I √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 12 Radi Tn.E √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 12 Ade Tn.E √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 12 Yeni Tn.E √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 14 Mulya An.H √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 14 Olfa An.H √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 14 Soleha An.H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 15 Sonita Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 15 Susi Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 15 Radi Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 19 Dwi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 19 Lusi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 19 Evi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 23 Ayu Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 23 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 23 Mimin Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 27 Ratna Tn.I √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 27 Olfa An.H √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : September
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 02 Dwi An.A √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Susi Ny.L √ √ √ √ √ √
3 05 Dwi Ny.U √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni An.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna An.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 09 Sonita Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
1 09 Filda Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 09 Lusi Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 11 Ade An.N √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 11 Yeni An.N √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 11 Mulya Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 12 Soleha Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 12 Sonita Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 12 Susi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 16 Radi Nn.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 16 Dwi Nn.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 16 Lusi Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 16 Evi Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 16 Ayu Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni Ny.E √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 21 Mimin Ny.E √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 21 Ratna Ny.E √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 24 Olfa Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Oktober
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 01 Mimin Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Ayu Ny.A √ √ √ √ √ √
3 02 Ratna Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
4 05 Ayu Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √
5 05 Soleha Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √
6 05 Mimin Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √
7 05 Izni Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 05 Ratna Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Ny.R √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 09 Radi Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 09 Ade Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 09 Yeni Ny.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 10 Mulya Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 11 Olfa Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 11 Soleha Ny,M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 18 Sonita Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 18 Susi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 18 Radi Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 20 Dwi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 20 Lusi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 21 Evi Ny,E √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 22 Ayu Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 22 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 23 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 24 Ratna Ny.K √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 25 Olfa An.S √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28
Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

 WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ruangan : ICU
Bulan : November
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 05 Ayu Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
2 05 Lusi Tn.H √ √ √ √ √ √
3 05 Mimin Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ratna An.B √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha An.N √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin An.M √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny.p √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Sonita Tn.B √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.B √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.B √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 08 Radi Tn.B √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 13 Ade Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 13 Yeni Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 14 Mulya Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 17 Olfa Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 17 Soleha Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 17 Sonita Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 17 Susi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 18 Radi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 18 Dwi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 18 Lusi Tn.J √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 20 Evi Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 21 Ayu Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni Tn.A √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 25 Mimin Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 25 Ratna Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 25 Olfa Ny.A √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28

Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002

WORKSHEET KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : ICU
Bulan : Desember
Tahun : 2022

N Tangg Petuga Pasie PemberianOb PemberianNutr Pemberia Pengambila Sebelum

o al s n at isi n Darah n Tindakan
Spesimen Diagnostik
Nama TTL Nama TTL Nam TT Nam TTL Nam TT
a L a a L
1 02 Olfa An.M √ √ √ √ √ √ √ √
2 02 Mulya An.M √ √ √ √ √ √
ni
3 02 Dwi An.M √ √ √ √ √ √ √ √
4 06 Ayu Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
5 06 Soleha Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
6 06 Mimin Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
7 07 Izni Ny.C √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 07 Ratna Ny.C √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 08 Izni Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
1 08 Filda Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
0
1 08 Lusi Tn.S √ √ √ √ √ √ √ √
1
1 12 Radi Ny.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
1 13 Ade Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
1 13 Yeni Tn.M √ √ √ √ √ √ √ √
4
1 15 Mulya Tn.B √ √ √ √ √ √ √ √
5 ni
1 17 Olfa Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √
6
1 17 Soleha Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
1 17 Sonita Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8
1 17 Susi Tn.K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
2 20 Radi Ny.P √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
0
2 20 Dwi Ny.P √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
2 20 Lusi Ny.P √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
2 20 Evi Tn.H √ √ √ √ √ √ √ √
3
2 21 Ayu An.A √ √ √ √ √ √ √ √
4
2 21 Izni An.A √ √ √ √ √ √ √ √
5
2 24 Mimin Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
6
2 24 Ratna Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
7
2 24 Olfa Tn.R √ √ √ √ √ √ √ √
8
Total 28

Capaian : 28/28 x 100% = 100 % (Target tercapai)

Koordinator Ruangan KepalaInstalasi

Evi Afriyanti,S.Kep.,Ners dr.Ismar Tri Hardiyanto,Sp.PD

NIP. 19810526 200903 2 004 NIP : 19830512 2010001 1 002