PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl.Dr.Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118,531839 Fax (0296) 531504
E–Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

CHEK LIST
KEPATUHAN DALAM MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI
BULAN : Februari 2022
Tempat/Ruang : Mawar
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Tgl No Nama Jenis Kegiatan/ Hand Masker N95 Masker Gaun Head Cap Gogle/ Sepatu bot Hazmat Keterangan
Petugas Tindakan Scound Bedah Disposible Faceshiel
/Celemek
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
02/02/22 1 Wahyu Putri Memasang infus √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh
2 Reni S. Melakukan penyuntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh
3 Umi Sofiatun Mengambil Darah Vena √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

07/02/22 1 Jenny Helina Melakukan penyuntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

2 Riski Putri Mengukur TTV √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh
3 Reni S. Memasang DC √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

14/02/22 1 Sri utami Melakukan penyuntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

2 Riski Putri Perawatan luka infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh
3 Umi sofiatun Memasang infus √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

21/02/22 1 Eni Suciati Memasang Infus √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

2 Reni S. Memasang DC √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh
3 Yeni Wulan Melakukan penyuntikan √ √ √ √ √ √ √ √ Patuh

Pengawas/Supervisor Ruangan,

Agus Sunartono, S. Kep. Ners