FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen Pemasangan Pemasanagan
Infus Kateter Menolong Partus

1/1/2021 Ny. Cici √

1/4/2021 Ny. Nurfija √

1/11/2021 Ny.Lilis Nawati √

1/16/2021 Ny. Siti Komariah √

1/19/2021 Ny. Siti Komari √ √

1/22/2021 Ny. Riska √ √

1/26/2021 Ny. Mustiah √

1/27/2021 Ny. Eva √

1/28/2021 Ny. Teti √

1/29/2021 Ny. Tati √

1/1/2021 NY.St rifatul √

1/4/2021 Ny.nurbaeti √

1/7/2021 Ny. Enong sinta √

1/17/2021 Ny.Neneng √

1/18/2021 Ny.Mastini √

1/19/2021 Ny. Nasti √

1/20/2021 Ny.Umiah √
1/30/2021 NY.juju √ √

1/19/2021 NY.SITI NURAENI √

1/22/2021 NY.RISFA √
 Kejadian Infeksi
Antibiotik
Suction Hekting Plebitis ISK MAS IDO

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

√ √ √ Amox 500mg

√ Amox 500mg

√ √ Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

Amox 500mg

√ Amox 500mg

Amox 500mg
√ Amox 500mg

Amox 500mg

√
 Ket

Partus normal dengan

menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus dengan luka jln
lahir dengan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM

Perdarahan Infartu
rujuk RS dengan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Infartu posisi Lintang
Rujuk RS dengan
SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan BPJS
Partus normal dengan
menggunakan BPJS
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan SKTM
Partus normal dengan
menggunakan bpjs
Partus dengan luka jln
lahir dengan BPJS
Partus normal dengan
menggunakan BPJS
Partus dengan presbo
dan ketuban pecah
sebelumwaktunya
menggunakan BPJS
Partus normal dengan
menggunakan bpjs
Infartu dengan
perdarahan rujuk rs
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen
Pemasangan Inf Pemasanagan KateteMenolong Partu
2/9/2021 Ny. Nina √
2/10/2021 Ny. Iin √ √
2/13/2021 Ny. Imas √
2/16/2021 Ny. Sahronah √

2/19/2021 Ny. Nuraeni √ √ √

2/27/2021 Ny. Rukmah √
2/1/2021 Ny.Rinda √
2/3/2021 Ny. St ruwaeda √
2/11/2021 Ny.Fitria √
2/12/2021 Ny.St Fatimah √ √
2/12/2021 Ny.desi √

2/14/2021 Ny.sunaeti √

2/16/2021 NY. Eneng mardiah

2/21/2021 Ny. Sukmiati
2/22/2021 Ny. Jumaiah √

2/22/2021 Ny.Askan √
2/25/2021 Ny.Rosianah √
2/26/2021 Ny.Tesi √
2/27/2021 Ny.St ummah √
2/1/2021 Ny.rinda √
2/3/2021 Ny.st rowaeda √
2/11/2021 Ny.fitriah √
2/12/2021 Ny.st fatimah √
2/12/2021 Ny.desi √
2/14/2021 Ny.sunaeti √
2/21/2021 Ny.sukmaiah √
2/25/2021 Ny.Rosinah √
2/26/2021 Teti √
2/27/2021 st umamah √
 Kejadian Infeksi Antibioti
Suction Hekting Plebitis ISK MAS IDO
Amox 50
√ Amox 50
Amox 50
Amox 50

√ Amox 50
Amox 50
Amox 50
√ √ Amox500
Amox 50
√ Amox 50
√

√ Amox500

Amox 50

√ √ Amox500
√ √ Amox500
Amox 50
√ √ Amox500
√ √ Amox500
Amox 50
Amox 50
√ Amox 50
√
Amox 50
√ √ Amox500
√ √ Amox500
Amox 50
Ket

Partus Normal dengan menggunakan SKTM

Partus Normal dengan menggunakan SKTM
Partus Normal dengan menggunakan SKTM
Partus Normal dengan menggunakan SKTM

Infartu dengan Hipertensi dan Proteinurie positip

2 rujuk rs dengan menggunakan SKTM
Partus Normal dengan menggunakan SKTM
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Partus dengan KPD menggunakan BPJS
Abortus inkomplit rujuk rs dengan BPJS
Bumil dengan ketuban rembes menggunakan
BPJS

Bumil dengan swab positip pasen menolak

dirujuk pulang paksa saran isman dirumah

Partus Normal dengan menggunakan BPJS

Inpartu kalai pase aktip memanjang
menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Abortus inkomplit rujuk rs dengan BPJS
inpartu dengan KPD rujuk rs
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus Normal dengan menggunakan BPJS
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen
Pemasangan Infus Pemasanagan KateterMenolong Partus

3/7/2021 Ny. Amah √ √

3/7/2021 Ny. Nurul √

3/8/2021 Ny. Sahriah √

3/12/2021 Ny.atun √

3/14/2021 Ny. Sanimah √

3/15/2021 Ny. Eni √

17-Mar Ny. Atin √

3/20/2021 Ny. Ika √

3/27/2021 Ny. Ema √

3/27/2021 Ny. Nurawan √

3/27/2021 Ny. Yati √

3/3/2021 Ny.teti √
 3/6/2021 Ny.Risnawati √

3/6/2021 Ny. Evi yuliani √

2/7/2021 Ny.Aisak √

3/8/2021 Ny.lilis Suryani √

3/14/2021 Ny.masitoh √

3/17/2021 Ny.Masitoh √
 Kejadian Infeksi
Antibiotik Ket
Suction Hekting Plebitis ISK MAS IDO

Partus dengan
ketuban pecah
sebelum waktunya
dengan SKTM
√ Amox 500m
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
pospartum
Hipertensi dengan
protein uri positi 3
rujuk rs
menggunakan
Amox 500m SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan SKTM
Partus Normal
Amox 500m dengan BPJS
 Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m BPJS
Partus Normal
Amox 500m dengan BPJS
Partus Normal
Amox 500m dengan BPJS
Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m BPJS
Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m BPJS
Partus dengan
luka jalan lahir
menggunakan
√ √ Amox 500m BPJS
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen
Pemasangan Infus Pemasanagan Kateter
4/1/2021 Ny. Siti Maesaroh √
4/1/2021 Ny. Jumaliah
4/5/2021 Ny. Enah √
4/7/2021 Ny. Serinah
4/10/2020 Ny. Tikah
4/24/2021 Ny. Mariam
4/29/2021 Ny. Marsiti
4/30/2021 Ny. Sana'ah √ √
4/1/2021 Ny.uum
4/4/2021 Ny.gainis
4/11/2021 ny.fitri
4/11/2021 Ny.sopiatunnia
4/11/2021 Ny.sumiati
4/15/2021 Ny.Kiyah
4/17/2021 Ny.dewi
4/17/2021 Ny.sanimah
4/22/2021 Ny.masturoh
4/27/2021 Ny.suntiah
 Kejadian Infeksi
Antibiotik
Menolong PartuSuction Hekting Plebitis ISK MAS IDO
√ √ √ √ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ √ √ √ √ √ √ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ √ √ Amox 500m
√ Amox 500m
√ Amox 500m
 Ket
Partus dengan ketuban keruh dan lukajalan lahir menggunakan BPJS
Partus Normal dengan SKTM
Infartu dengan ketuban pecah sebelum waktunya rujuk RS dengan SKTM
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus Normal dengan SKTM
Partus Normal dengan SKTM
Partus Normal dengan SKTM
Partus dengan ketuban keruh dan lukajalan lahir menggunakan SKTM
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus Normal dengan bpjs
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus Normal dengan bpjs
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus Normal dengan bpjs
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus Normal dengan bpjs
Partus Normal dengan bpjs
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen
Pemasangan Infus Pemasanagan Kateter
5/4/2021 Ny. Rika √ √
5/5/2021 Ny. Puput
5/7/2021 Ny. T nurhalimah
5/12/2021 Ny. Ristiani
5/13/2021 Ny. Neng patimah √ √
5/20/2021 Ny. Tuti √ √
5/26/2021 Ny. Sumiati
5/29/2021 Ny. Risma
5/30/2021 Ny. Suryati
5/4/2021 Ny.anis
5/6/2021 Ny.halimah
5/7/2021 Ny.herni
5/7/2021 Ny.st muslihah
5/10/2021 Ny.herni √ √
5/11/2021 Ny.mardiah
5/11/2021 NY.neni
5/13/2021 Ny.pipit
5/16/2021 Ny.dea
5/25/2021 Ny.atikah
5/31/2021 Ny.samsiah
 Kejadian Infeksi
Antibiotik
Menolong PartusScution Hekting Plebitis ISK MAS IDO
√ √ √ √ √ √ √ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
√ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
√ √
√ √
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
√ Amox500mg
√ Amox500mg
√ √ √ Amox500mg
 Ket

Partus dengan KPD dengan meconium kala 1 pase aktif memaanjang dan luka jalan lahir menggunakan S
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus normal menggunakan SKTM
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Hamil 37mg dengan Supek PEB
inpartu dengan Suspek PEB
Partus normal menggunakan SKTM
Partus normal menggunakan SKTM
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Partus normal menggunakan bpjs
Partus normal menggunakan bpjs
Partus normal menggunakan bpjs
Partus normal menggunakan bpjs
partus dengan anemia
Partus normal menggunakan bpjs
Partus normal menggunakan bpjs
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan BPJS
Partus normal menggunakan bpjs
Partus normal menggunakan bpjs
Partus dengan luka jalan lahir menggunakan BPJS
n lahir menggunakan SKTM
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Infeks

Tanggal Nama Pasen Pemasa Pemasa
ngan nagan
Infus Kateter MenolongScution Hekting Plebitis
6/3/2021 Ny. Neng suhannah √
6/10/2021 Ny. Ati √
6/13/2021 Ny. Sugiyanti √ √
6/1/2021 Ny. Anita √ √
6/3/2021 Ny.Jumaenah √
6/3/2021 Ny.sarni √
6/9/2021 Ny.ipah √
6/12/2021 Ny.ita N √
6/25/2021 Ny. Rismawati √ √ √
6/26/2021 Ny.Nuriuvita √ √
6/26/2021 Ny.wulan √ √
6/27/2021 Ny.Aas √ √
Kejadian Infeksi
Antibioti
Ket
k
ISK MAS IDO
Amox500Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500Partus normal dengan menggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan Luka jalan lahir menggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan Luka jalan lahir menggunakan SKTM
Amox500Partus normal dengan menggunakan BPJS
Amox500Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500partus dengan ketuban keruh
infartu kala 1 memanjang ke rs
√ Amox500Partus dengan Luka jalan lahir menggunakan BPJS
√ Amox500Partus dengan Luka jalan lahir menggunakan BPJS
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Infe

Tanggal Nama Pasen Pemasa Pemasa

ngan nagan
Infus Kateter
Menolong
Scution Hekting Plebitis
7/17/2021 Ny. Nuriah √
7/23/2021 Ny. Dini √
7/25/2021 Ny. Uswatun Hasanah √
7/6/2021 Ny.Nunung √
7/11/2021 Ny.Murti √
7/12/2021 Ny.Eni √
7/16/2021 Ny.santi √ √
7/16/2021 Ny.sanisah √
7/23/2021 Ny.safitri √ √
7/27/2021 Ny.Suherni √
7/28/2021 Ny.mastuti √ √
7/29/2021 Ny.ida √ √
7/30/2021 Ny.matsonah √ √
7/31/2021 Ny. Rasmanah √
Kejadian Infeksi

Antibiotik Ket

ISK MAS IDO

Amox500mg Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan umum
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan SKTM
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan BPJS
√ Amox500mg partus dengan luka jalan lahir
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan BPJS
√ Amox500mg partus dengan luka jalan lahir
Amox500mg Partus normal dengan menggunakan BPJS
√ Amox500mg partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500mg partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500mg partus dengan luka jalan lahir
rujuk rs riwayat sc
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Inf

Tanggal Nama Pasen Pemasa Pemasa

ngan nagan
Infus Kateter
Menolong
Scution Hekting Plebitis
8/3/2021 Ny.Rosita √
8/1/2021 Ny.mutmainah √
8/5/2021 Ny.yuyun √ √
8/15/2021 Ny.vina √
8/20/2021 Ny. Halimatu saadiah √ √
8/21/2021 Ny.risna √
8/24/2021 Ny.st nurmilah √
8/28/2021 Ny.st nurjanah √ √
Kejadian Infeksi

Antibiot
Ket
ik

ISK MAS IDO

Amox500Partus Normal
Amox500Partus Normal
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
rujuk dengan infartu kala 1 memenjang
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
Amox500Partus Normal
Amox500Partus Normal
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Inf

Tanggal Nama Pasen Pemasa Pemasa

ngan nagan
Infus Kateter
Menolong
Scution Hekting Plebitis
9/11/2021 Ny.Yuliana √
9/13/2021 Ny.Yunengsih √
9/15/2021 Ny.Kusmayanti √
9/24/2021 Ny.suhartini √
9/27/2021 Ny.Nurhasanah √ √
9/2/2021 Ny.muminah √
9/7/2021 Ny.neneng √ √
9/9/2021 Ny.saryati √ √
9/12/2021 Ny. Nurazizah √ √
9/12/2021 Ny.iim √ √
9/17/2021 Ny.rumsiti √ √
9/19/2021 Ny.mamay √ √
9/22/2021 Ny.Nunung √ √
9/23/2021 Ny.fushaliah √
Kejadian Infeksi

Antibiot
Ket
ik

ISK MAS IDO

Amox500Partus Normal
Amox500Partus Normal
Amox500Partus Normal
Amox500Partus Normal
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
Amox500Partus Normal
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
infartu kala 1 memanjang rujuk rs
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir
Amox500Partus Normal
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan
Tanggal Nama Pasen
Pemasangan Infus
10/8/2021 Ny. Ai patmawati
10/14/2021 Ny.Yuliani
10/19/2021 Ny.suherni
10/30/2021 Ny. Siti hasanah
10/2/2021 Ny.Mutiah
10/12/2021 Ny.jualianisa
10/12/2021 Ny.st roiyah
10/13/2021 Ny.iin
10/16/2021 Ny.siti badriah
10/20/2021 Ny.eny
10/29/2021 Ny.herlina
 Tindakan Kejadian Infeksi
Pemasanagan Kateter Menolong Partus Scution Hekting Plebitis ISK
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√
√ √
√ √
Kejadian Infeksi Antibiot
Ket
MAS IDO ik
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
Amox500Partus Normal denganmenggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
Amox500Partus Normal denganmenggunakan SKTM
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
Amox500Partus Normal denganmenggunakan bpjs
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
√ Amox500Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Infeksi

Nama Pemasa Pemasa

Tanggal
Pasen ngan nagan
Infus Kateter
Menolong
Scution Hekting Plebitis ISK MAS
11/6/2021 Ny.st Nuraeni √
11/11/2021 Ny.Entum √
11/26/2021 Ny.Juniat√ √ √
11/11/2021 Ny.st khusnah √ √
11/11/2021 Ny.suharti √
11/11/2021 Ny.maryati √
11/8/2021 Ny.nursia√ √
11/13/2021 Ny.wiwin √
11/24/2021 Ny.raswati √ √
11/24/2021 Ny.sopiah √
11/26/2021 Ny.rodiah √
11/29/2021 Ny.mulyanah √
n Infeksi

Antibiotik Ket

IDO
Amox500mg Partus normal denga SKTM
Amox500mg Partus normal denga SKTM
√ Amox500mg Partus dengan luka jalan lahir menggunakan SKTM
√ Amox500mg Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
Amox500mg Partus normal denga bpjs
Amox500mg Partus normal denga bpjs
Amox500mg abortus incomplit
Amox500mg Partus normal denga bpjs
√ Amox500mg Partus dengan luka jalan lahir menggunakan bpjs
Amox500mg Partus normal denga bpjs
Amox500mg Partus normal denga SKTM
Amox500mg Partus normal denga bpjs
FOM SURVEILAN HARIAN PPI VK/ruang bersalin

Tindakan Kejadian Infeksi

Tanggal Nama Pasen Pemasa Pemasa

ngan nagan
Infus Kateter
Menolong
Scution Hekting Plebitis
12/1/2021 Ny.Lupah √
12/6/2021 Ny.Aan √
12/13/2021 Ny.St khodijah √ √
12/26/2021 Ny.sumarni √
12/28/2021 Ny.Anisah √ √
12/28/2021 Ny.elis √
12/29/2021 Ny.Dahriah √ √
12/4/2021 Ny.ening √
12/6/2021 Ny.desi √
12/7/2021 Ny.marsanah √
12/16/2021 Ny.cicih √
12/29/2021 Ny.sokhifah √ √
Kejadian Infeksi

Antibiot
Ket
ik

ISK MAS IDO

Amox500Partus normal menggunakan SKTM
Amox500Partus normal menggunakan SKTM
√ Amox500Partus engan luka jalan lahirl menggunakan SKTM
Amox500Partus normal menggunakan SKTM
Inpartu dengan tali pusat menumbung
Amox500Partus normal menggunakan SKTM
√ Amox500Partus engan luka jalan lahirl menggunakan SKTM
Amox500Partus normal menggunakan bpjs
Amox500inpartu riwayat sc dan KPD rujuk rs
Amox500Partus normal menggunakan bpjs
Amox500Partus normal menggunakan bpjs
√ Amox500Partus engan luka jalan lahirl menggunakan bpjs