BUTIR BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PERAWAT AHLI PERTAMA

NO BUTIR- BUTIR KEGIATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut

3 Membuat prioritas diagnosa

4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu

Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun rencana tindakan
5
keperawatan

6 Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka menyusun rencana tindakan
keperawatan

Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun rencana tindakan
7
keperawatan

8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien

9 Melakukan preseptorship dan mentorship

10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

11 Melakukan perawatan luka

Melakukan tata kelola keperawatan pelindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/
12
injury

13 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota

keluarganya dalam upaya promotif;

14 Melaksanakan skrining pada individu / kelompok

kali satuan

400 pasien

200 pasien

200 laporan

400 laporan

400 laporan

60 laporan

400

150 tindakan

10 tindakan

300 tindakan

100 tindakan

100

60 tindakan

300 pasien
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
3 Januari 2022 07.20678 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.6506 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10.8921 √ √ √ √ √ √ √
01. 9741 √ √ √ √ √ √
03.2946 √ √ √ √ √ √

4 Januari 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √

5 Januari 2022 vaksin √ √ √

vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √

6 Januari 2022 06.17965 √ √ √ √ √ √ √

03.2936 √ √ √ √ √ √ √
03.2936 √ √ √ √ √ √
01.7281 √ √ √ √ √ √ √ √ √
perseptorship √

7 Januari 2022 vaksin √ √ √

vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
8 Januari 2022 vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √

10 Januari 2022 05. 1910 √ √ √ √ √ √

03. 3297 √ √ √ √ √ √
04.14839 √ √ √ √ √
10.12791 √ √ √ √ √ √
03. 1554 √ √ √ √ √ √

11 Januari 2022 07.6506 √ √ √ √ √ √ √

01.2204 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.3761 √ √ √ √ √ √ √ √ √
06.6210 √ √ √ √ √ √
01.787 √ √ √ √ √ √

12 Januari 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √

13 Januari 2022 vaksin √ √ √

vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
14 Januari 2022 08.1862 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.3267 √ √ √ √ √ √
03.1025 √ √ √ √ √ √ √
08.11407 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.204 √ √ √ √ √ √ √ √ √

15 Januari 2022 07.2092 √ √ √ √ √ √ √

 09.5481 √ √ √ √ √ √ √
08.6866 √ √ √ √ √ √
01.5282 √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.8491 √ √ √ √ √ √ √ √ √

17 Januari 2022 05.2719 √ √ √

02.1432 √ √ √
03.1395 √ √ √
05.1924 √ √ √
052903 √ √ √

18 Januari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

19 Januari 2022 vaksin √ √

vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √

20 Januari 2022 04.16028 √ √ √ √ √ √ √

08.17313 √ √ √ √ √ √
01.2376 √ √ √ √ √ √
07.15676 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.1767 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
21 Januari 2022 vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
22 Januari 2022 02.5030 √ √ √ √ √ √ √
04.3088 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.9413 √ √ √ √ √ √
09.9685 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

24 Januari 2022 04.6818 √ √ √ √ √ √ √

02.1565 √ √ √ √ √ √ √
08.2056 √ √ √ √ √ √
01.5601 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.733 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

25 Januari 2022 03.1632 √ √ √ √ √ √ √ √

01.6741 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.1107 √ √ √ √ √ √
01.1687 √ √ √ √ √ √ √ √
05.2407 √ √ √ √ √ √ √ √ √

26 Januari 2022 09.072 √ √ √ √ √ √ √

03.11093 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.2975 √ √ √ √ √ √ √ √
05.9230 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.24007 √ √ √ √ √ √ √
27 Januari 2022 02.4767 √ √ √ √ √ √ √ √
03.1571 √ √ √ √ √ √ √
10.2239 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.2517 √ √ √ √ √ √ √
05.6380 √ √ √ √ √ √ √ √ √

28 Januari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
29 Januari 2022 06.51720 √ √ √ √ √ √ √
05.4767 √ √ √ √ √ √ √
01.3318 √ √ √ √ √ √
07.13446 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.51720 √ √ √ √ √ √ √ √ √

31 Januari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

JUMLAH

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
27 Januari 2022 07.20969 √ √ √ √ √ √ √
04.25111 √ √ √ √ √ √ √
10.14389 √ √ √ √ √ √
07.1194 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.1324 √ √ √ √ √ √ √ √ √

28 Januari 2022 01.1025

05.12068
01.5670
07.3462
09.10723

29 Januari 2022 08.8621 √ √ √ √ √ √ √

02.14650 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.1933 √ √ √ √ √ √
05.9543 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.474 √ √ √ √ √ √ √ √ √

31 Januari 2022 02.6514 √ √ √ √ √ √ √

01.9302 √ √ √ √ √ √ √
05.1767 √ √ √ √ √ √
04.5910 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.1728 √ √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH

Toroh, 31 Januari 2022

Mengetahui
Petugas Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM
NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
 Toroh, 31 Januari 2022
Mengetahui
Petugas Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM
NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
39
40
35
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
2 Februari 2022 08.2844 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
03.1957 √ √ √ √ √ √ √ √
08.1649 √ √ √ √ √ √
09.2127 √ √ √ √ √ √ √ √
01.1397 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Februari 2022 07.2481 √ √ √

01.1776 √ √ √
03.7181 √ √ √
07.4153 √ √ √
04.2066 √ √ √

4 Februari 2022 08.2078 √ √ √ √ √ √ √

09.2845 √ √ √ √ √ √ √
02.1728 √ √ √ √ √ √
05.3218 √ √ √ √ √ √ √ √ √
perseptorship √

5 Februari 2022 vaksin √ √

vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √

7 Februari 2022 vaksin √ √

vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
8 Februari 2022 08.4845 √ √ √ √ √ √ √
01.549 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.1870 √ √ √ √ √ √
08.1284 √ √ √ √ √ √ √
06.4261 √ √ √ √ √ √ √ √

9 Februari 2022 07.1324 √ √ √ √ √ √ √

01.2765 √ √ √ √ √ √ √ √ √
 08.6092 √ √ √ √ √
02.8141 √ √ √ √ √ √ √ √
10.64012 √ √ √ √ √ √ √ √

10 Februari 2022 09.1584 √ √ √ √ √ √ √ √ √

07.2126 √ √ √ √ √ √ √ √
08.7104 √ √ √ √ √
01.2413 √ √ √ √ √ √ √ √
05.7152 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

11 Februari 2022 01.7252 √ √ √

08.4884 √ √ √
10.6121 √ √ √
08.9141 √ √ √
07.1115 √ √ √

12 Februari 2022 vaksin √ √

vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √

13 Februari 2022 01.12761 √ √ √ √ √ √ √

04.4059 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.2187 √ √ √ √ √ √
06.2657 √ √ √ √ √ √ √ √
01.6510 √ √ √ √ √ √ √ √ √

14 Februari 2022 10.5211 √ √ √ √ √ √

09.10147 √ √ √ √ √ √ √ √
07.2735 √ √ √ √ √ √
05.6251 √ √ √ √ √ √ √ √
02.26570 √ √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
15 Februari 2022 07.4879 √ √ √
08.13901 √ √ √
10.4453 √ √ √
08.108 √ √ √
01.690 √ √ √

16 Februari 2022 10.1055 √ √ √ √ √ √ √ √

09.5671 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.2681 √ √ √ √ √ √
08.5710 √ √ √ √ √ √
08.1655 √ √ √ √ √ √ √

17 Februari 2022 02.3615 √ √ √ √ √ √ √ √

03.4450 √ √ √ √ √ √ √ √
08.4718 √ √ √ √ √
10.12721 √ √ √ √ √ √ √ √
09.910 √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Februari 2022 01.26570 √ √ √ √ √ √ √
05.3648 √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.3932 √ √ √ √ √ √
03.13901 √ √ √ √ √ √ √ √
10.16079 √ √ √ √ √ √ √ √

19 Februari 2022 08.8177 √ √ √ √ √ √ √ √

07.11034 √ √ √ √ √ √ √ √
02.4092 √ √ √ √ √
05.23907 √ √ √ √ √ √ √ √
06.4452 √ √ √ √ √ √ √ √

21 Februari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

22 Februari 2022 09.2846 √ √ √ √ √ √ √

10.9172 √ √ √ √ √ √ √ √
02.0832 √ √ √ √ √
07.2152 √ √ √ √ √ √ √ √
10.24618 √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
23 Februari 2022 skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

25 Februari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

26 Februari 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

28 Februari 2022 10.7718 √ √ √ √ √ √ √ √

08.4542 √ √ √ √ √ √ √ √
07.24618 √ √ √ √ √ √
09.17116 √ √ √ √ √ √ √ √
01.6896 √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH

Toroh, 28 Februari 2022

Mengetahui
Petugas Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM
NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
JUMLAH
 Toroh, 2022
Petugas Pelaksana

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

NIP. 19770522 200604 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I
 NIP. 19770522 200604 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
2 Maret 2022 09.3052 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.6036 √ √ √ √ √ √ √
05.8920 √ √ √ √ √ √
07.1010 √ √ √ √ √ √ √
08.1359 √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Maret 2022 10.17696 √ √ √ √ √ √ √ √ √

09.4513 √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.2191 √ √ √ √ √ √ √
01.27560 √ √ √ √ √ √ √
06.6306 √ √ √ √ √ √ √ √

5 Maret 2022 05.7969 √ √ √

08.1359 √ √ √
01.9580 √ √ √
08.11928 √ √ √
04.2756 √ √ √

7 Maret 2022 07.2191 √ √ √ √ √ √ √ √

10.2260 √ √ √ √ √ √ √
01.9229 √ √ √ √ √ √
08.1513 √ √ √ √ √ √ √ √
01.14984 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

8 Maret 2022 08.17528 √ √ √ √ √ √ √ √

09.1290 √ √ √ √ √ √ √
08.15853 √ √ √ √ √ √
01.17911 √ √ √ √ √ √ √
10.19407 √ √ √ √ √ √ √ √ √

9 Maret 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

10 Maret 2022 07.2781 √ √ √ √ √ √ √ √ √

09.9505 √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.19148 √ √ √ √ √ √ √
08.11152 √ √ √ √ √ √ √
01.21837 √ √ √ √ √ √ √ √

11 Maret 2022 10.14320 √ √ √ √ √ √ √ √

08.1679 √ √ √ √ √ √ √ √
05.19943 √ √ √ √ √ √ √
02.20441 √ √ √ √ √ √ √
07.12269 √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
12 Maret 2022 01.18089 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.773 √ √ √ √ √ √ √ √
10.21817 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.24272 √ √ √ √ √ √ √
08.17619 √ √ √ √ √ √ √

14 Maret 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

15 Maret 2022 01.4124 √ √ √

10.19262 √ √ √
05.11230 √ √ √
10.8248 √ √ √
08.12404 √ √ √

16 Maret 2022 08.2761 √ √ √ √ √ √ √ √

02.1708 √ √ √ √ √ √ √ √
04.4124 √ √ √ √ √ √ √
07.19262 √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

17 Maret 2022 09.12404 √ √ √ √ √ √ √ √ √

07.4602 √ √ √ √ √ √ √
06.19262 √ √ √ √ √ √
08.4125 √ √ √ √ √ √ √ √

18 Maret 2022 08.8660 √ √ √

10.9260 √ √ √
01.3208 √ √ √

19 Maret 2022 08.9606 √ √ √ √ √ √ √ √

05.11406 √ √ √ √ √ √ √ √
07.3655 √ √ √ √ √ √
03.13901 √ √ √ √ √ √ √

21 Maret 2022 08.8177 √ √ √ √ √ √ √

07.11034 √ √ √ √ √ √ √ √
01.4542 √ √ √ √ √ √ √
01.6292 √ √ √ √ √ √ √
10.4214

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
22 Maret 2022 08.2304 √ √ √ √ √ √ √ √
09.6092 √ √ √ √ √ √ √ √
08.50121 √ √ √ √ √ √
02.2383 √ √ √ √ √ √ √ √
07.7322 √ √ √ √ √ √ √

23 Maret 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

24 Maret 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

25 Maret 2022 01.2560 √ √ √ √ √ √ √

06.9606 √ √ √ √ √ √ √ √
05.11406 √ √ √ √ √
01.5563 √ √ √ √ √ √ √ √
10.14870 √ √ √ √ √ √ √ √

26 Maret 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √

28 Maret 2022 08.2454 √ √ √ √ √ √

01.9815 √ √ √ √ √ √ √ √
02.4637 √ √ √ √ √
04.7612 √ √ √ √ √ √ √ √
06.2441 √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
29 Maret 2022 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

30 Maret 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √

31 Maret 2022 07.6121 √ √ √ √ √ √ √

10.14370 √ √ √ √ √ √ √
09.2983 √ √ √ √ √ √
01.10154 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.2469 √ √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH

Toroh, 31 Maret 2022

Mengetahui
Petugas Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM
NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
 Toroh, 2022
Petugas Pelaksana

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

NIP. 19770522 200604 2 014
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
1 April 2022 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

2 April 2022 02.2164 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

07.14729 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.2156 √ √ √ √ √ √ √
01.3473 √ √ √ √ √ √
08.24062 √ √ √ √ √ √

4 April 2022 06.16174 √ √ √ √ √ √ √ √ √

07.5254 √ √ √ √ √ √ √ √
05.1710 √ √ √ √ √ √
07.16147 √ √ √ √ √ √
08.10920 √ √ √ √ √ √ √

5 April 2022 10.3103 √ √ √

05.12661 √ √ √
10.26131 √ √ √

6 April 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √

7 April 2022 08.14204 √ √ √ √ √ √ √

01.3761 √ √ √ √ √ √ √
10.12125 √ √ √ √ √ √
08.1782 √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.2857 √ √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
8 April 2022 08.11321 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.17361 √ √ √ √ √ √ √
05.1518 √ √ √ √ √
01.476 √ √ √ √ √ √ √
05.4284 √ √ √ √ √ √ √ √
9 April 2022 07.1075 √ √ √ √ √ √ √
09.21115 √ √ √ √ √ √ √ √
01.25814 √ √ √ √ √ √ √ √
10.9170 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.1541 √ √ √ √ √ √ √ √ √

11 April 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √

12 April 2022 07.23581 √ √ √ √ √ √ √ √ √

08.17022 √ √ √ √ √ √ √ √
01.2325 √ √ √ √ √ √
05.9364 √ √ √ √ √ √ √ √
08.4543 √ √ √ √ √ √ √ √ √

13 April 2022 10.8177 √ √ √ √ √ √ √

01.9024 √ √ √ √ √ √ √
08.4216 √ √ √ √ √ √
03.4543 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10.8177 √ √ √ √ √ √ √ √ √

14 April 2022 09.4819 √ √ √ √ √ √ √

07. 6502 √ √ √ √ √ √ √ √
05.28761 √ √ √ √ √ √ √ √
06.2634 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.18175 √ √ √ √ √ √ √ √ √

15 April 2022 07.4260 √ √ √ √ √ √ √

09.6132 √ √ √ √ √ √ √
10.10369 √ √ √ √ √ √
08.1727 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.18174 √ √ √ √ √ √ √ √ √

16 April 2022 03.7036 √ √ √

05.6899 √ √ √
10.7693 √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
18 April 2022 skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √

19 April 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
01.20481 √ √ √ √ √ √ √ √ √

20 April 2022 05.10892 √ √ √ √ √ √ √

07.17069 √ √ √ √ √ √ √
08.9369 √ √ √ √ √ √
10.7008 √ √ √ √ √ √ √ √
01.2431 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

21 April 2022 vaksin √ √

vaksin √ √
vaksin √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √ √
vaksin √ √
vaksin √ √

22 April 2022 09.19176 √ √ √ √ √ √ √

07.24395 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.14370 √ √ √ √ √
02.6133 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.16114 √ √ √ √ √ √ √ √ √

23 April 2022 07.8404 √ √ √ √ √ √

06.7612 √ √ √ √ √
08.2404 √ √ √ √ √ √ √ √
01.14203 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
25 April 2022 08.2469 √ √ √ √ √ √ √ √
03.7721 √ √ √ √ √ √ √ √
05.3608 √ √ √ √ √
01.17060 √ √ √ √ √ √ √
09.737 √ √ √ √ √ √ √ √

26 April 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
27 April 2022 skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √

28 April 2022 07.1231 √ √ √ √ √ √ √

06.1241 √ √ √ √ √ √ √ √
04.6069 √ √ √ √ √
01.760 √ √ √ √ √ √ √
08.4412 √ √ √ √ √ √ √ √ √

29 April 2022 10.40611 √ √ √ √ √ √ √

09.2960 √ √ √ √ √ √
07.6374 √ √ √ √ √
02.3764 √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

30 April 2022 skrining √ √ √ √

skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

Toroh, 30 April 2022

Petugas Pelaksana
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
 Toroh, 2022
Petugas Pelaksana

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

NIP. 19770522 200604 2 014
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
5 Mei 2022 05.8229 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.11020 √ √ √ √ √
02.8501 √ √ √ √ √
10. 28789 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Mei 2022 01.5571 √ √ √

05.2291 √ √ √
06.29880 √ √ √

7 Mei 2022 09.2554 √ √ √

08.3252 √ √ √
026760 √ √ √

9 Mei 2022 08. 2166 √ √ √ √ √ √ √

09.6897 √ √ √ √ √ √ √
14. 22035 √ √ √ √ √ √ √
02.1088 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

10 Mei 2022 01.7220 √ √ √ √ √ √ √ √

07.10434 √ √ √ √ √ √ √
01.7288 √ √ √ √ √ √
05.6558 √ √ √ √ √ √ √ √
10.1518 √ √ √ √ √ √ √ √ √

11 Mei 2022 skrining √ √

skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √

12 Mei 2022 01.16969 √ √ √ √ √ √ √

02.8832 √ √ √ √ √ √
01.13434 √ √ √ √ √ √ √
05.11020 √ √ √ √ √ √ √ √
01.7288 √ √ √ √ √ √ √ √

13 Mei 2022 10.6403 √ √ √ √ √ √ √ √

08.1446 √ √ √ √ √ √ √
09.29851 √ √ √ √ √ √
01.27550 √ √ √ √ √ √ √
05.18510 √ √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
14 Mei 2022 01.15314 √ √ √ √ √ √ √ √
08.8832 √ √ √ √ √ √ √
 07.28380 √ √ √ √ √
10, 4123 √ √ √ √ √ √ √ √ √
03.11570 √ √ √ √ √ √ √ √

17 Mei 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

18 Mei 2022 114628 √ √ √

08.991 √ √ √
07.7103 √ √ √
10.7196

19 Mei 2022 01.3545 √ √ √ √ √ √ √

05.6710 √ √ √ √ √
08.1688 √ √ √ √ √ √
10.782 √ √ √ √ √ √ √ √
01.1016 √ √ √ √ √ √ √ √

20 Mei 2022 08.13234 √ √ √ √ √ √ √ √

07.7196 √ √ √ √ √ √
18.91250 √ √ √ √ √ √ √
10.11950 √ √ √ √ √ √ √ √
09.7383 √ √ √ √ √ √ √ √

21 Mei 2022 01.6403 √ √ √

02.1661 √ √ √
01.6263 √ √ √

23 Mei 2022 08.8514 √ √ √ √ √ √ √ √

06.9713 √ √ √ √ √ √ √ √
05.18877 √ √ √ √ √
01.7650 √ √ √ √ √ √ √ √
10.8570 √ √ √ √ √ √ √ √ √

24 Mei 2022 08.6952 √ √ √ √ √ √ √

09.4117 √ √ √ √ √ √ √
01.1751 √ √ √ √ √ √
092.4112 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.8973 √ √ √ √ √ √ √ √ √

25 Mei 2022 10.10877 √ √ √ √ √ √ √

10.6932 √ √ √ √ √ √ √
08.7650 √ √ √ √ √ √
14.6570 √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
27 Mei 2022 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
 skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

28 Mei 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

31 Mei 2022 10. 2331 √ √ √ √ √ √ √

08.1092 √ √ √ √ √ √ √
02.8717 √ √ √ √ √ √
01.1278 √ √ √ √ √ √ √ √ √
07.19363 √ √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH

Toroh, 30 Mei 2022

Petugas Pelaksana
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
 Toroh, 2022
Petugas Pelaksana

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

NIP. 19770522 200604 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
2 Juni 2022 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √

3 Juni 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √

4 Juni 2022 07.20678 √ √ √ √ √ √ √ √

08.6506 √ √ √ √ √ √ √ √
10.8921 √ √ √ √ √
01. 9741 √ √ √ √ √ √ √ √
03.2946 √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Juni 2022 06.17965 √ √ √ √ √ √ √ √ √

03.2936 √ √ √ √ √ √ √
03.2936 √ √ √ √ √ √ √
01.7281 √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

7 Juni 2022 01. 13876 √ √ √ √ √ √ √ √

03. 3297 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.14839 √ √ √ √ √
10.12791 √ √ √ √ √ √ √ √
03. 1554 √ √ √ √ √ √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
8 Juni 2022 07.6506 √ √ √ √ √ √
01.2204 √ √ √ √ √ √
04.3761 √ √ √ √ √
06.6210 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.787 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

9 Juni 2022 01.1862 √ √ √ √ √ √ √ √ √

01.3267 √ √ √ √ √ √ √
01.1025 √ √ √ √ √
01.11407 √ √ √ √ √ √ √
 01.204 √ √ √ √ √ √ √ √ √

10 Juni 2022 05.6412 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

05.5481 √ √ √ √ √ √ √
05.6866 √ √ √ √ √
05.5282 √ √ √ √ √ √ √ √
05. 8491 √ √ √ √ √ √ √ √

11 Juni 2022 05.2719 √ √ √

09.8230 √ √ √
03.1395 √ √ √
05.1924 √ √ √
052903 √ √ √

13 Juni 2022 04.16028 √ √ √ √ √ √

08.17313 √ √ √ √ √
01.2376 √ √ √ √ √
07.15676 √ √ √ √ √ √ √
08.1767 √ √ √ √ √ √ √ √

14 Juni 2022 02.5030 √ √ √ √ √ √

04.3088 √ √ √ √ √
01.9413 √ √ √ √ √
09.9685 √ √ √ √ √ √ √ √
03.2954 √ √ √ √ √ √ √ √ √

15 Juni 2022 10.19176 √ √ √ √ √ √ √ √

02.1565 √ √ √ √ √ √
08.2056 √ √ √ √ √ √
01.5601 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.733 √ √ √ √ √ √ √ √ √

16 Juni 2022 skrining √ √ √

skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
17 Juni 2022 skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
18 Juni 2022 skrining √ √ √
skrining √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √ √ √
skrining √ √
skrining √ √ √
skrining √ √

20 Juni 2022 06.51720 √ √ √ √ √ √ √ √

05.4767 √ √ √ √ √ √ √
01.3318 √ √ √ √ √
07.13446 √ √ √ √ √ √ √ √
05.51720 √ √ √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

21 Juni 2022 05.5170 √ √ √ √ √

02.7570 √ √ √ √ √ √
07.9230 √ √ √ √ √
08.4853 √ √ √ √ √ √ √
02.6520 √ √ √ √ √ √ √ √

22 Juni 2022 01.2413 √ √ √ √ √ √

08.21957 √ √ √ √ √ √
08.6741 √ √ √ √ √
04.11729 √ √ √ √ √ √ √
09.2052 √ √ √ √ √ √ √
preseptorship √

23 Juni 2022 05.2719 √ √ √

04.3088 √ √ √
01.9413 √ √ √
09.9685 √ √ √
10.2685 √ √ √

24 juni 2022 07.17047 √ √ √ √ √ √

01.4086 √ √ √ √ √ √
08.27196 √ √ √ √ √
05.26175 √ √ √ √ √ √ √
03.21227 √ √ √ √ √ √ √ √

25 Juni 2022 01.24143 √ √ √ √ √ √ √

08.25111 √ √ √ √ √ √
10.8652 √ √ √ √ √
01.8052 √ √ √ √ √ √ √
04.24142 √ √ √ √ √ √ √ √

27 Juni 2022 02.2052 √ √ √ √ √ √ √ √ √

05.14210 √ √ √ √ √ √
06.1189 √ √ √ √ √
08.2284 √ √ √ √ √ √ √
02.17791 √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH
 TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN
TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
28 Juni 2022 07.20969 √ √ √ √ √
04.25111 √ √ √ √ √
10.14389 √ √ √ √ √
07.1194 √ √ √ √ √ √ √
02.1324 √ √ √ √ √ √ √ √

29 Juni 2022 01.1025 √ √ √

05.12068 √ √ √
01.5670 √ √ √
07.3462 √ √ √
09.10723 √ √ √

30 Juni 2022 08.8621 √ √ √ √

02.14650 √ √ √ √
02.1933 √ √ √ √ √
05.9543 √ √ √ √ √ √ √
08.474 √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH
 Mengetahui
Toroh, 2022
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I
Petugas Pelaksana

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603
Wahju1 002
Widi Astutik, S.Kep, Ns
NIP. 19770522 200604 2 014
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
1 Juli 2022 07.20678 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.6506 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10.8921 √ √ √ √ √ √ √
01. 9741 √ √ √ √ √ √
03.2946 √ √ √ √ √ √

2 Juli 2022 skrening √ √ √ √

skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √
skrening √ √ √ √

4 Juli 2022 vaksin √ √ √ √

vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √
vaksin √ √ √ √

5 Juli 2022 06.17965 √ √ √ √ √ √ √

03.2936 √ √ √ √ √ √ √
03.2936 √ √ √ √ √ √
01.7281 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.2018 √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Juli 2022 05. 1910 √ √ √ √ √ √ √

03. 3297 √ √ √ √ √ √ √
04.14839 √ √ √ √ √ √
10.12791 √ √ √ √ √ √ √ √ √
03. 1554 √ √ √ √ √ √ √ √ √

7 Juli 2022 07.6506 √ √ √ √ √ √ √

01.2204 √ √ √ √ √ √ √
04.3761 √ √ √ √ √ √
06.6210 √ √ √ √ √ √ √ √ √
01.787 √ √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
8 Juli 2022 08.1862 √ √ √ √ √ √ √
05.3267 √ √ √ √ √ √ √
03.1025 √ √ √ √ √ √
08.11407 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.204 √ √ √ √ √ √ √ √ √

9 Juli 2022 07.2092 √ √ √ √ √ √ √

09.5481 √ √ √ √ √ √ √
08.6866 √ √ √ √ √ √
01.5282 √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.8491 √ √ √ √ √ √ √ √ √

11 Juli 2022 05.2719 √ √ √ √ √ √ √

02.1432 √ √ √ √ √ √ √
03.1395 √ √ √ √ √ √
05.1924 √ √ √ √ √ √ √ √ √
052903 √ √ √ √ √ √ √ √ √

12 Juli 2022 04.16028 √ √ √ √ √ √ √

08.17313 √ √ √ √ √ √ √
01.2376 √ √ √ √ √ √
07.15676 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.1767 √ √ √ √ √ √ √ √ √

13 Juli 2022 02.5030 √ √ √ √ √ √ √

04.3088 √ √ √ √ √ √ √
01.9413 √ √ √ √ √ √
09.9685 √ √ √ √ √ √ √ √ √
03.2954 √ √ √ √ √ √ √ √ √

14 Juli 2022 02.4248 √ √ √ √ √ √ √ √

02.1565 √ √ √ √ √ √ √
08.2056 √ √ √ √ √ √
01.5601 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.733 √ √ √ √ √ √ √ √ √

15 Juli 2022 03.1632 √ √ √ √ √ √ √

01.6741 √ √ √ √ √ √ √
02.1107 √ √ √ √ √ √
01.1687 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.2407 √ √ √ √ √ √ √ √ √

16 Juli 2022 09.072 √ √ √ √ √ √ √

03.11093 √ √ √ √ √ √ √
07.2975 √ √ √ √ √ √
05.9230 √ √ √ √ √ √ √ √ √
04.24007 √ √ √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH
 TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN
TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
18 juli 2022 08.15784 √ √ √ √ √ √ √
03.1571 √ √ √ √ √ √ √
10.2239 √ √ √ √ √ √
01.2517 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.6380 √ √ √ √ √ √ √ √ √

19 Juli 2022 08.25874 √ √ √ √ √ √ √ √

05.4767 √ √ √ √ √ √ √
01.3318 √ √ √ √ √ √
07.13446 √ √ √ √ √ √ √ √ √
05.51720 √ √ √ √ √ √ √ √ √

20Juli 2022 05.5170 √ √ √ √ √ √ √

02.7570 √ √ √ √ √ √ √
07.9230 √ √ √ √ √ √
08.4853 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.6520 √ √ √ √ √ √ √ √ √

21 Juli 2022 07.823 √ √ √

08.21957 √ √ √
08.6741 √ √ √
04.11729 √ √ √
09.2052 √ √ √

22 Juli 2022 08.30709 √ √ √ √ √ √ √

04.3088 √ √ √ √ √ √ √
01.9413 √ √ √ √ √ √
09.9685 √ √ √ √ √ √ √ √ √
10.2685 √ √ √ √ √ √ √ √ √

23 Juli 2022 07.17047 √ √ √ √ √ √ √

01.4086 √ √ √ √ √ √ √
08.27196 √ √ √ √ √ √
05.26175 √ √ √ √ √ √ √ √ √
03.21227 √ √ √ √ √ √ √ √ √

25 Juli 2022 01.24143

08.25111
10.8652
01.8052
04.24142

26 Juli 2022 02.2052 √ √ √ √ √ √ √

05.14210 √ √ √ √ √ √ √
06.1189 √ √ √ √ √ √
08.2284 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.17791 √ √ √ √ √ √ √ √ √
JUMLAH
 TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN
TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
27 Juli 2022 07.20969 √ √ √ √ √ √ √
04.25111 √ √ √ √ √ √ √
10.14389 √ √ √ √ √ √
07.1194 √ √ √ √ √ √ √ √ √
02.1324 √ √ √ √ √ √ √ √ √

28 Juli 2022 01.1025 √ √ √ √ √ √ √

05.12068 √ √ √ √ √ √ √
01.5670 √ √ √ √ √ √
07.3462 √ √ √ √ √ √ √ √ √
09.10723 √ √ √ √ √ √ √ √ √

29 Juli 2022 08.8621 √ √ √ √ √ √ √

02.14650 √ √ √ √ √ √ √
02.1933 √ √ √ √ √ √
05.9543 √ √ √ √ √ √ √ √ √
08.474 √ √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH
 Toroh, 2022
Petugas Pelaksana

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

NIP. 19770522 200604 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Iwan Satrianto, SKM

NIP. 19750515 199603 1 002
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

JUMLAH
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

TGL NO RM NOMOR BUTIR KEGIATAN

TTD
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

JUMLAH

Toroh, 2022
Mengetahui
Petugas Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Toroh I

Wahju Widi Astutik, S.Kep, Ns

Iwan Satrianto, SKM
NIP. 19770522 200604 2 014
NIP. 19750515 199603 1 002
√√