FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

MOMENT KEBERSIHAN TA
TGL/BLN/
NO NAMA PETUGAS/PROFESI (KODE) MASKER Kacamata/Faceshield TOPI
TAHUN
Y TIDAK Y Tidak Y Tidak
hari 1 dr.Fani √ √ √
Perawat nani √ √ √
Bidan Asih √ √ √
Ali √ √ √
Hari 2 dr.Andani √ √ √
Perawat Nani √ √ √
Perawat Nela √ √ √
Bidan Murni √ √ √
Ali √ √ √
dr.Hadi √ √ √
Hari 3 dr.Tanti √ √ √
Perawat Asih √ √ √
Perawat Nela √ √ √
Bidan Budi √ √ √
Ali √ √ √
G DIRI

MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

GAUN/APRON Sarung tangan Sepatu KET
Y Tidak Y Tidak Y Tidak
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ tdk sesuai indikasi
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ tdk sesuai indikasi
√ √ √
 FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TAN

NAMA / INISIAL PETUG

NO MOMENT KEBERSIHAN TANGAN dr.FANI Perwat NANI Bidan.ASIH
Y TIDAK Y Tidak Y Tidak
Sebelum menyentuh pasien √ √ √
Setelah menyentuh pasien √ √ √
Sebelum tindakan aseptik √ √
Setelah terkontaminasi cairan tubuh √ √
Setelah meninggalkan lingkungan pasien √ √
dr.ANDANI Perwat NANI Perwat NELA
Y TIDAK Y Tidak Y Tidak
Sebelum menyentuh pasien √ √ √
Setelah menyentuh pasien √ √ √
Sebelum tindakan aseptik √ √ √
Setelah terkontaminasi cairan tubuh √ √
Setelah meninggalkan lingkungan pasien √ √
dr.TANTI Perwat ASIH Perawat NELA
Y Tidak Y Tidak Y Tidak
Sebelum menyentuh pasien √ √ √
Setelah menyentuh pasien √ √ √
Sebelum tindakan aseptik √ √
Setelah terkontaminasi cairan tubuh
Setelah meninggalkan lingkungan pasien
UDIT KEBERSIHAN TANGAN

NAMA / INISIAL PETUGAS

ALI
Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak
√
√
√
√
√
Bidan MURNI ALI dr.HADI dr.ANDANI 2 Bidan NELA 2
Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Bidan BUDI ALI
Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK
√
√
Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y TIDAK Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y TIDAK Y Tidak Y Tidak Y Tidak Y
Tidak Y Tidak Y Tidak
YA 73%
TIDAK 27%
HASIL AUDIT PENGGUNAAN APD RS
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
YA TIDAK
NGGUNAAN APD RS X
DOKTER 30% HASIL AUDIT KEBERSIHAN TANGAN RS
PERAWAT 89% 100%
BIDAN 40%
90%
PENUNJAN 0%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
DOKTER PERAWAT BIDAN
EBERSIHAN TANGAN RS X

AWAT BIDAN PENUNJANG