CLINICAL PATHWAY AVIAN INFLUENZA

Perkiraan Lama Rawat : 9 Hari

Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : ASMA EKSASERBASI AKUT DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI Ruang ISOLASI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pemeriksaan Dokter √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DIAGNOSIS Assesment Klinis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Komplikasi bila ada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Konsultasi bila diperlukan
Anestesi,anak, interna √

DR I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DR II √ √ √ √
LED I, II √ √ √ √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √ √ √ √
SGOT √ √ √ √
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrolit √
Analisa Gas Darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Serologi Ig M AI √ √ √ √
Diff count √
Sputum MO/Gr/K/R √
Swap tenggorok/hidung √ √ √ √
EKG √
 Foto Thorak posisi PA kondisi paru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

TINDAKAN MEDIS Pasang infus √ √ √ √ √ √ √ √ √

Aff infus √
O2 kanul/masker/ventilator bila ARDS √ √ √ √ √ √ √ √
O2 kanul

Cairan infus : kristaloid (NaCl 0,9%/RL) √ √ √ √ √ √ √ √ √

Metilprenisolon1-2 mg/kgBB (ARDS/Sepsis) √ √ √ √ √ √ √ √ √
Antibiotik: Cefotaxim 1gr/12jam atau √ √ √ √ √ √
Ciprofloxacin 200 mg/12 jam √ √ √ √ √ √
Antibiotik sesuai kultur √ √ √
OBAT-OBATAN
Oseltamifir3x75mg √ √ √ √ √ √ √ √ √
Azitromisin 3x500mg √ √ √ √ √ √ √ √ √
Expektoran 3x1 C √ √ √ √ √ √ √ √ √
Multivitamin3x1tab √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg (bila perlu) √ √ √ √ √ √ √ √ √

NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

MOBILISASI Immobilisasi √ √ √ √ √ √ √ √ √

HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Edukasi tatalaksana √ √ √ √ √ √ √ √ √
penyakit dan lama Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawatan √ √ √ √ √ √ √ √ √
Edukasi menghindari √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ya Tidak
pencetus √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rencana pulang √ √ √ √ √ √ √ √ Kontrol
poli

VARIAN

MONITORING

I. Nama Dokter

II. Nama Dokter

Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

Diagnosis Utama (J.12) CM
(99.11)
VERIFIKASI
Diagnosis Sekunder (J780) (93.93)
(93.94)
Komplikasi 96.07

JUMLAH BIAYA