HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Penilaian arus puncak ekspirasi (APE) √
awal
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik √
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √
EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √
HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Apatis Koma √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Samnolen Tidak normal √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana Ya √
penyakit dan lama Tidak
perawatan
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6
Edukasi menghindari Ya √ √
Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli
VARIAN
MONITORING
I. Nama Dokter
JUMLAH BIAYA