CLINICAL PATHWAYS & SISTEM INA CBGs

KSM BEDAH

FAM
Rawat inap

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : No. med. rec Status :
……………………………………. ….…… thn ……….bln ……………… kg …..…………… cm …..………………. Ranap
Diagnosis awal : FAM Kode ICD 10 Rencana rawat : 2 Biaya (Rp)
D24 (Dua) hari
Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) Tgl. Masuk Tgl. Keluar Lama rawat
1 hari
Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari sakit +/- +/-
Diagnosis utama FAM √ √
Diagnosis penyerta - -
Asessment klinis Visite
Dr. Spes. Bedah √ √
umum
Konsultasi
………………………. - -
Pemeriksaan Penunjang :
Darahrutin, CT,
BT,KGDs √ -
Kimia darah - -
EKG - -
Urinalisis - -
Foto Thoraks √ -
Tindakan : Operasi Eksisi
Jenis : sedang
Anestesi : Umum
Obat dan alkes Pethidin 2 amp √
kamar operasi Recofol Injection 10 √
cc
IV cath 18 1 bh √
Infus set Macro 1 √
bh
Bioflon 18/20 1 √
buah
RL 1 buah √
Gas Isoflurin 10 cc √
N 20 50 cc √
O2 50 cc √
Spuit10 cc 1 buah √
Surgipro 3.0 1 bh √
Chromic Gut 2.0 1 √
bh
Hypapix 10 cm 1 bh √
Handsaplas 1 bh √
BHP (betadin 50 cc, √
alcohol 20 cc)
Kassa 10 cm x 10 √
 cm
Gloves steril 7,5(3 √
bh)
Larutan √
Disinfectant 30 cc
Topy/primalite 6 bh √
Masker 5 bh √
Scalpel (Pisau) 15, 1 √
bh
Sterilisasi Alat √
Ceftriaxone 1gr, 1 √
vial (KP)

Inj. Ceftriaxone 1
Medikamentosa gr/12jam √ √
Inj.
Ketorolac
1A/8J √ √

Cairan Infus Infus RL √ √

Ciprofloxacin tab √ √ √ √ √
2x500 mg (PC)
Obat Oral √ √ √ √ √
Asam mefenamat
tab 3x500 mg (PC)
Diet / Nutrisi MB MB -
Hasil (Out come) Kead. umum sedang Baik
Tanda vital Stabil / Stabil/
tdk tdk
stabil
Keluhan +/- +/-
Komplikasi +/- +/-
Edukasi, informasi & Eduk. Penyakit √ √
persiapan pulang Info diet / gizi √ √
Jasa perawatan 7,5% total biaya
Jumlah biaya
Kode
Nama perawat Diagnosis ICD Jenis tindakan Kode ICD 10
Ns ……………………………………… FAM D24 Operatif D24
Utama Visite & konsultasi
Nama dokter yang merawat Penyerta +/- IVFD &Injeksi
Dr ………………………………….. Komplikasi +/-
Dr……………………………………
Verifikasi keuangan Verifikasi tindakan medis …………………………….
…………………………………………… Dr. …………………………………………………………………. Lain-lain……………….