PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SOETOMO DOKUMEN FARMASI PASIEN

INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan : BEDAH / DAHLIA Lembar ke : 1 / 2 / 3 / ………
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP-1 LEMBAR PENGOBATAN

No. RM : 12.65.84.37 Ruang asal : IGD Diagnosis : Tumor Ren (S) T3N1M0 + HT stg I Tgl. MRS / KRS : 2 April 2018 / 20 April 2018 .
Nama / umur : Tn. Kaselim / 55 tahun L/P Keterangan KRS : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal
+ anemia Pindah ruangan/Tgl : IRNA Bedah Dahlia / 2 April 2018
BB / TB / LPT : 70 kg / 168 cm / 1,8 m2
Alasan MRS / : Kencing darah, malignant neoplasm of Nama Dokter : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS.
Alamat : Krajan RT 03/07 Genteng Wetan
Riwayat penyakit kidney, except renal pelvis, radical Nama Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm..
Banyuwangi
nefrectomi. .
Riwayat Alergi : Tidak Ada .
Tanggal Pemberian Obat
Nama Obat dan Dosis
No
Regimen
2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/ 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4 16/4 17/4 18/ 19/4 20/4
4 (op) 4 KRS
1 Infus RL 7 TPM √ √
2 Tranfusi PRC 2 kolf √ √ √
s/d Hb ≥ 10 gr/dL
3 Asam Traneksamat √ Prn Pr Prn Prn Prn √ √ √
tab 3x500 mg (jika n
hematuria)
4 IVFD NaCl 0.9% √ √ √
1500 cc/24 jam
5 Ceftriaxone 2 gr √ 2x1 2x1g 2x1 2x1g 2x1g
g g
6 Inj. Metamizol 3x1gr √ √ √ √
7 Inj. Ranitidine 2x50 √ √ √ √
mg
8 Inj. Ondansentron √
3x4mg
9 Naropin 0.2% 4 √
ml/jam via epidural
10 Paracetamol 3x1 tab √ prn
11 Gentamycin salep √
mata
Paraf Apoteker
CATATAN :
: IRJ 23/3/2018 = SF 2x1 dan Kalmex 3x500 mg
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO DOKUMEN FARMASI PASIEN
INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan : BEDAH / DAHLIA Lembar ke : 1 / 2 / 3 / ………
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
-Riwayat pengobatan : Hasil USG Abdomen :
-Hasil RO / USG I = Flat
A= Bising usus (+) normal
P = Soepol
D= Timpang
: Malignant renal T3N1M0
-CT Scan : Cardiomegali CTR 65%
-MRI : Tanggal Pemeriksaan = 3/4/2018
-Hasil Kultur Tanggal Selesai = 4/4/2018
Bahan = Air kemih
Pemeriksaan = Pengecatan gram
Kultur = Aerob
Kualitas Specimen = Laik
Hasil Pemeriksaan = Gram: tidak ditemukan bentukan kuman
Biakan Kultur = Tidak Ada
Status pasien : a. Umum b. Askes c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 / BPJS
Nama Pasien : Tn. Kaselim/55 th No. RM : 12.65.84.37
Tanggal
No DATA KLINIK
2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4
Suhu 36.7 36 36.8 37 37.2 36.8 37 36.8 36.6 36.4 36.4 36.0 36.2 36.6 36.2 36.4 36.3 36.5
Nadi 76 95 92 88 84 88 84 88 92 88 80 90 86 88 84 85 92 80
RR 20 18 18 18 18 18 18 18 18 18 16 18 18 18 18 20 20 20
153 156/ 130 120/ 100 130/ 120 120/ 110 100/ 120/ 120/ 120/ 120 110/ 100 120/ 120
Tekanan Darah / 90 / 80 / 80 / 80 / 60 71 70 80 / 70 / 80 /
87 80 70 80 70 80 60 80
KU (-) (-) (-) Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp
456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 Tdk 456 456 456 456 456 456 456
GCS sada
r
Kejang / MS - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Rh / Wh - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mual / Muntah / Diare - - - - - - - - - - - - - - Tdk Tdk Tdk Tdk
BAB - X + 1 2 1 1 + Ya Ya
Skala Nyeri 4 3 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
Jumlah urin (ml) 1000 1500 Ckp 1500 1000 1500 1500 1500 1500 1500 1700 2000 2000 2000 1800 2000 2000
Normal : 600-2500 ml
Drain (ml) - - - - - - - - - - - - - - Tdk Tdk Tdk Tdk
Balance (ml) - - - - - - - - - - - - - - -10 +10 - -
No DATA LABORATORIUM
(yang penting) 2/4 4/4 11/4 DATA LAB 2/4 11/4
DL : Hb 7.9 10.1 9.6 LFT: SGOT 14 23
Leukosit 12900 11500 12020 SGPT 12 14
Trombosit 265000 236000 312000 Bili Total
LED Bili Dir/indir
Diff. Count : Lain-lain:
-eo 0.2 0.19 0.48 -Uric Acid
-baso 0.1 0.05 0.10 -Albumin 3.7 3.2
-btg - - - -GDA 168 150
-seg - - - -GDP
-limf 7.0 1.21 1.84 -2 jam PP
-mono 4.7 1.03 0.96
ANC UL/Urinalysis:
SE : K 3.7 3.8 Ph 7
Na 138 134 Protein 4+
 Cl 98 - 100 Nitrit negatif
Phosphat - 3.8 -
Ca / Mg 7.8 Cro Negatif
RFT : BUN 10 9.0 Leukosit 3+
SCr 1.1 1.17 Eritrosit >100
CCr Epitel Sedikit
BGA : pH 7 Kristal -
PCO2 Silinder -
PO2 Blood 5+
HCO3 Keton 1+
BE Glucosa Negatif
PPT 9.9 9.1 Warna Merah
A-PPT 24.6 23.7 Kejernihan Sangat
keruh

NAMA PASIEN : TN. KASLIM NO. RM: 12.65.84.37

DATA LAB NILAI RUJUKAN TANGGAL PEMBERIAN

2/4 4/4 11/4
DARAH
LENGKAP:
HB L: 13.3-16.6 7.9 10.1 9.6
P: 11.0-14.7
RBC 3.69-5.46x103 3.92x103 4.61x103 4.47
HCT L: 41.3-52.1% 28.6% 33.9% 32.2%
P: 35.2-46.7% DATA LAB TANGGAL PEMBERIAN
WBC 3.37-10x103 12.91 11.56 12.02 2/4
MCV 86.7-102.3 73.0 73.5 72.0 URINE
MCH 27.1-32.4 20.1 21.9 21.5 LENGKAP:
MCHC 29.7-33.1 27.5 29.8 29.8 pH 7
RDW-CC 12.2-14.8 20.5 21.4 20.9 Protein 4+
PLT 215 226 312 Nitrit Negatif
NEUT 8.7 9.08 8.64 Cro Negatif
LYMPH 7.0 1.21 1.84 Leukosit 3+
MONO 4.7 1.03 0.96 Eritrosit >100
EOS 0.2 0.19 0.48 Epitel Sedikit
BASO 0.1 0.05 0.110 Kristal -
Silinder - Infuse RL:
Blood 5+
Keton 1+  Na+ = 130 130 < 140-280 = tidak terpenuhi
Glukosa Negatif
 K+ =4 4 < 70-210 = tidak terpenuhi
Warna Merah
Kejernihan Sangat keruh  Cl- = 109
 Ca2+ =3
 Laktat = 28
 Asetat =-

11-13 April 2018

Infuse NaCl 0.9

 Na+ = 154 154 > 140-280 = terpenuhi

TABEL NUTRISI (BB= 70 Kg)  Cl = 154

 Volume= 30-40
 Kalori = 20-25
KEBUTUHAN PROTEIN:
 Protein = 1-2
 Na+ = 2-4 (2-4)x70 Kg = 140-280  Kadar albumin pasien: 3.2
 K +
= 1-3 (1-3)x70 Kg = 70-210  Berat badan pasien: 70 kg
 Koreksi albumin: 1 kkal x berat badan
INFUS YANG DIBERIKAN:
= 1 kkal x 70 kg
2-3 April 2018 = 70 kkal
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Tn. Kaselim No. RM : 12.65.84.9837 .Dokter : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS.
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) . Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1. Rabu, 11/4 1b) ada S: KU cukup P: karena pasien memiliki Hb < 10 g/dL I: Dokter menolak saran dan tidak
O: TD: 100/60 mmHg
indikasi tidak dan mengalami Anemia Mikrositik, dilakukannya tranfusi PRC.
Nadi: 88x/menit
ada terapi RR: 18x/menit maka merekomendasikan kepada Dokter
Suhu: 36.4oC
untuk dilakukan tranfusi PRC
Hb: 9.6 g/Dl
MCV: 72.0
MCHC: 29.0
A: Dari data lab psien megalami
Anemia , dimana parameter
anemia yaitu Hb: 9.6 g/dL
(normal: 13.2-17.3 g/dL);
MCV: 72.0 (normal: 86.7-102.3)
Jika hasil dari parameter tersebut
menunjukkan lebih rendah dari
nilai normal, maka pasien
mengalami Anemia Mikrositik
(International Journal of
Laboratory Hematology, 2016).

Kode Masalah:
1. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
b. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
c. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
2. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Tn. Kaselim No. RM : 12.65.84.9837 .Dokter : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS.
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) . Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
2. Rabu, 11/4 1b) ada S: KU cukup P: karena pasien memiliki albumin 3.2 I: Dokter menolak saran dan tidak
O: TD: 100/60 mmHg dengan nilai normal 3.4 dengan selisih
indikasi tidak dilakukan terapi non farmakologi dengan
Nadi: 88x/menit yang tidak terlampau jauh, maka
ada terapi RR: 18x/menit merekomendasian kepada Dokter untuk penambahan asupan protein.
Suhu: 36.4oC menambahkan terapi albumin yaitu VIP
Albumin: 3.2 albumin 3xsehari 4 caps (mims.com),
A: Dari data lab, pasien namun VIP Albumin tidak termasuk ke
mengalami hipoalbumin karena dalam Formularium Nasional (FORNAS,
nilai albumin pasien yaitu 3.4-4.8, 2013) sehingga dilakukan penawaran
sehingga diperlukan tambahan kepada pasien dan keluarga jika harus
terapi untuk meningkatkan kadar mengeluarkan biaya, jika tidak berkenan
albumin. Status pasien merupakan maka dilakukan terapi non farmakologi
pasien BPJS sehingga pemilihan yaitu engan penambahan asupan protein.
terapi harus disesuai kan dengan Kebutuhan protein pasien= 1 kkalx70 kg
Formularium Nasional = 70 kkal
Sehingga dapat ditambahan makanan
dengan nilai protein 70 kkal seperti tahu,
putih telur, susu.

Kode Masalah:
3. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
d. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
e. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
f. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
4. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Tn. Kaselim No. RM : 12.65.84.9837 .Dokter : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS.
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) . Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
3. Sabtu, 14/4 2. pemilihan S: KU cukup, nyeri berkurang P: karena nyeri pasien berkurang dengan I: Dokter telah menyetujui saran yang
O: TD: 120/80 mmHg skala nyeri 2 maka merekomendasikan
obat Nadi: 88x/menit telah diberikan dan Dokter memberikan
kepada Dokter untuk mengganti
RR: 18x/menit Analgesik dengan Paracetamol 3x500 terapi Paracetamol 3x500mg secara per
Suhu: 36.2oC
mg secara per oral.
Skala Nyeri: 2 oral.
A: Dari data objektif pasien bahwa
skala nyeri di dapatkan VAS= 2 yang
berarti termsuk nyeri mild (ringan)
sedangkan pasien diberikan terapi
inj.Metamizol yang merupakan
Analgesik profilaksis post operative
dengan skala nyeri mild to moderate
(The American Society of
Anaesthesiologist, 2012)
(Dipiro 9th, 2015).
Sedangkan pada Guideline on the
Management of Postoperative Pain
2015, bahwa VAS 1-3 diberikan
terapi acetaminophen.

Kode Masalah:
5. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
g. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
h. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
i. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
6. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Tn. Kaselim No. RM : 12.65.84.9837 .Dokter : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS.
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) . Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
4. Jumat, 13/4 1a) tidak ada S: KU cukup P: pasien tidak mengalami tanda-tanda I: Dokter menolak saran dan tetap
O: TD: 120/70 mmHg infeksi yaitu Suhu: 36.0 C (normal: 36.5-
o
indikasi melanjutkan terapi ceftriaxon iv.
Nadi: 90x/menit 37.5 oC) dan Leukosit: 12020 (normal:
RR: 18x/menit 3.8-10.6x103) sedangkan pasien
Suhu: 36.0oC diberikan terapi Ceftriaxone iv maka
Leukosit: 12020 (11/4/2018) merekomendasikan kepada dokter untuk
A: berdasarkan data objektif dan menghentikan pemberian terapi
hasil lab, pasien tidak ada tanda- ceftriaxon iv.
tanda infeksi yaitu suhu normal
36.0oC dan leukosit di dalam darah
masih pada rentang yang normal
yaitu 12020.

Kode Masalah:
7. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
j. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
k. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
l. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
8. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT AKTUAL

Nama : Kaselim . No. RM : 12.65.84.37 Dokter
. : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Evaluasi
No Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO
Tanggal Tgl Uraian
1. Senin, 2/4 Reaksi alergi atau Tranfusi PRC 4 botol dan 2 WB Montoring reaksi alergi yang 2/4 Pasien tidak mengalami
penolakan tranfusi terjadi yaitu demam, efek samping tersebut.
(33.6%), diikuti dengan menggigil, gatal, dan ruam Maka tranfusi dapat
febrile (25.7%) diikuti dengan dispnea, dilanjutkan.
(Advanced Biomedical palpitasi, dll.
Research, 2015). (Advanced Biomedical
Research, 2015).
2. Rabu, 11/4 Asam Traneksamat 3x500 mg tab 11/4 Pasien tidak mengalami
 Sakit kepala (50.4%) Monitoring efek samping sakit
 Nasal dan sinus kepala, nasal dan sinus efek samping tersebut dan

symptoms (25.4%) symptom, back pain, terapi dapat dilanjutkan.

 Back pain (20.7%) abdominal pain,

 Abdominal Pain musculoskeletal pain.
(19.8%)
 Musculoskeletal pain
(11.2%)
(Medscape.com)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

DFP – 3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT AKTUAL

Nama : Kaselim . No. RM : 12.65.84.37 Dokter
. : dr. Lukman Hakim, SpU, MARS
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
Hari/ Evaluasi
No Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO
Tanggal Tgl Uraian
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
3. Kamis,  Headache (9-12%) Inj. Ondansentron 3x4mg Monitoring efek samping 12/4 Pasien tidak mengalami
12/4  Malaise/fatigue (9-13%) nyeri kepala, rasa lemah dan efek samping tersebut.

 Konstipasi (6-11%) lesu, serta konstipasi. Maka tranfusi dapat

(Medscape.com) dilanjutkan.

4. Kamis, Inj.Metamizol 3x1 gr Monitoring data lab terkait 12/4 Menunggu hasil lab
 Agranulositosis (23.6%)
12/4 leukosit, dan trombosit selanjutnya.
 Leukopenia (16.67%)
 Trombositopenia
(11.11%)
(The Netherlands Journal
of Medicine, 2017).
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran 5
RSUD. Dr. SOETOMO DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571

Nama Penderita : Tn. Kaselim / 55 tahun Farmasis : Anisa Agustyana, S. Farm

No DMK dan Ruang : 12.65.84.37 / Bedah (Dahlia) Tanggal : 2 April 2018
Tujuan Rekomendasi Parameter Hasil Akhir Frekuensi Tanggal Pemberian
Farmakoterapi Terapi yg dipantau yg Diinginkan Pemantauan 2/4 3/4 4/4 5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4
Antibiotik Inj. Tanda SIRS:
Profilaksis Ceftriaxone Suhu  36-37.5o C Setiap hari 36.4 36.4 36
2x1 g Nadi  80-100 x/mnit Setiap hari 88 88 90
RR  13-20 x/menit Setiap hari 18 16 18
Leukosit  3.8-10.6 x 103 3 hari sekali 12900 11500 12020

Mengatasi  Nilai Hb  ≥10 mg/dl 3 hari sekali 7.9 10.1 9.6

Anemia Tranfusi PRC  MCV  86.7-102.3 3 hari sekali 73.5 72
73.0
 MCHC 29.8 29.8
 29.7-33.1 3 hari sekali 27.5

 KU  KU (+) : baik Setiap hari (-)

Koreksi nutrisi Infus RL (-) (-) Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp Ckp
dan perbaikan Infus PZ  Nutrisi (Na+,  Terpenuhi 3 hari sekali
KU K+)

Analgetik Inj. Metamizol Skala nyeri Skala nyeri : 0 Setiap hari 4 3 3 2 2 2 2 2 4

3x1 gr
Paracetamol
3x500mg tab

Antifibrinolitik Asam PPT 3 hari sekali 9.9 9.1

Traneksamat A-PPT 24.6 23.7

Antiemetik Inj. Mual, muntah Normal: tidak Setiap hari

Ondasentron mual muntah Tdk

Profilaksis Inj. Ranitidine Mual, muntah

stress ulcer Normal: tidak Setiap hari Tdk Tdk
mual muntah
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran 5
RSUD. Dr. SOETOMO DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
Nama Penderita : Tn. Kaselim / 55 tahun Farmasis : Anisa Agustyana, S. Farm
No DMK dan Ruang : 12.65.84.37 / Bedah (Dahlia) Tanggal : 2 April 2018
Tujuan Rekomendasi Parameter Hasil Akhir Frekuensi Tanggal Pemberian
Farmakoterapi Terapi yg dipantau yg Diinginkan Pemantauan 14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 19/4 20/4
Antibiotik Inj. Ceftriaxone Tanda SIRS:
Profilaksis 2x1 g Suhu  36-37.5o C Setiap hari 36.2 36.6 36.2 36.4 36.3 36.5
Nadi  80-100 x/menit Setiap hari 88 88 84 85 92 80
RR  13-20 x/menit Setiap hari 18 18 18 20 20 20
Leukosit  3.8-10.6 x 103 3 hari sekali

Koreksi nutrisi Infus RL  KU  KU (+) : baik Setiap hari Ckp Ckp Ckp Ckp ckp ckp
dan perbaikan Infus PZ 3 hari sekali
 Nutrisi (Na+,  Terpenuhi
KU
K+)

Analgetik Inj. Metamizol Skala nyeri Skala nyeri : 0 Setiap hari 2 2 2 2

3x1 gr
Paracetamol
3x500mg tab

Profilaksis stress Inj. Ranitidine Normal: tidak Setiap hari tdk tdk
ulcer Mual, muntah mual muntah
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran 5
RSUD. Dr. SOETOMO DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
Nama : Tn. Kaselim No. RM : 12.65.84.37 . Dokter : dr. Arifin Hakim, SpU, MARS
Umur : 55 tahun BB : 70 kg TB : 168 cm . Ruangan : Bedah (Dahlia) . Apoteker : Anisa Agustyana, S. Farm .
DFP-5 LEMBAR KONSELING

No Hari / Tanggal Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut

1. Senin, 2 April 2018 Pemberian Tranfusi PRC Tranfusi diberikan selama 12-24 jam tiap Tranfusi dilakukan dengan tepat.
bag. Jika setelah pemberian transfuse
terjadi reaksi alergi, dapat dilaporkan
Perawat atau Dokter.
2. Rabu, 11 April Pemberian injeksi Ceftriaxone 1 gr Setiap 1 gr Ceftriaxone direkonstitusi Perawat memahami konseling yang
2018 dengan 10 ml WFI dan diberikan secara disampaikan.
iv selama 2-4 menit.
Stabilitas penyimpanan (4-8oC)= 10 hari,
25oC = 3 hari.
3. Kamis, 12 April Pemberian injeksi Ondansentron Perawat memahami konseling yang
Ondansentron dienerkan pada dekstrosa
2018 disampaikan.
5% dan NaCl 0.9% pada 1, 0.5, 0.25
mg/ml pada kemasan syringe pump.
Stabilitas: setelah diencerkan akan stabil
hingga 7 hari disimpan di temperature
ruangan atau pada lemari pendingin.
4. Kamis, 12 April Pemberian injeksi Ranitidine Perawat memahami konseling yang
2018 Intermitten bolus: vial diencerkan hingga disampaikan.
2,5mg/ml infus dalam 4ml/menit.
Stabilitas: penyimpanan pada suhu 4oC-
30oC dalam campuran NS atau D5
selama 48 jam. Hindarkan dari sinar
matahari langsung(Handbook injectable
drug). Pasien mengerti dan dapat diminum
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran 5
RSUD. Dr. SOETOMO DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
5. Selasa, 17 April Pemberian Paracetamol 3xsehari secara per sesuai dengan peraturan, dapat dibantu
2018 oral Obat Paracetamol diberikan atau oleh perawat.
diminum tiap 8 jam setelah makan

DAFTAR PUSTAKA

Buttarello, M. 2016. International Journal of Laboratory Hematology. Laboratory Diagnosis of Anemia: Are The Old and New Red Cell Parameters Useful in
Classification and Treatment, How?

Chou et al., 2015. American Pain Society. Guideline on the Management of Postoperative Pain;17(2) 131-157.

Lance et al., 2017. Drug Information Handbook 24th Edition. Ohio: Lexicomp.

Negi et al., 2015. Advanced Biomedical Research. Blood Tranfusion Safety: A Study of Adverse Reaction at the Blood Bank of a Tertiary Care Center: (4)
237.

Trissel, Lawience. 2013. Handbook on Injectable Drugs 17th Edition. Texas: Special Publishing.

Vuik et al., 2017. The Netherland Journal of Medicine. Chronic Use of Metamizole: Not So Safe After All? : (2) 75.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Lampiran 5
RSUD. Dr. SOETOMO DFP – 4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
Willieins and William. 2012. The American Society of Anesthesiologists. Practice Guideline for Acute Pain Management in the Perioperatuve Setting: (2)

Medscape.com

Mims.comc