PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DOKUMEN FARMASI PASIEN

RSUD Dr. SOETOMO Lembar ke .................

INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan :...................
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031)5501571

DFP 1 - LEMBAR PENGOBATAN

: (8/2) Medulloblastoma pos VP shunt
No. RM :1268.XX.XX Ruang asal : Bona 2 Diagnosis Tgl. MRS / KRS : 8 Februari 2020
+ Enchephalonomadaceae + Ulcus
Nama / umur : an. M / 5 Tahun 11 bln L/P Keterangan KRS :-
decubitus region capital. (9/2) + ODS
BB / TB / LPT : 14 kg / 108 cm / 0,65 m2 Pindah ruangan/Tgl :-
papil atrofi +ODS logopthalmos tanpa
Alamat : Mojokerto Nama Dokter : dr. P. Sp.A(k)
kerotitis expussure.
 Riwayat : Tidak ada . Alasan MRS / : Kejang 1x SMRS, demam tinggi, luka di Nama Apoteker : Rahmat Hidayat, S.Farm
Alergi kepala Wening Wulandari, S.Farm
Riwayat penyakit :-

Tanggal Pemberian
No Nama Obat dan Dosis Regimen
08.02.20 09.02.20 10.02.20 11.02.20
1. Oksigen 3 lpm √ 5 lpm - -
2. Infus D5 ½ NS 1200mL dalam 24 jam √ √ √ -
3. Infus PZ 0,9% 280 mL tiap jam √ - - -
4. Phenitoin 35 mg tiap 12 jam (iv) - √ √ √
5. Paracetamol 140 mg tiap 8 jam (po) - √ √ √
6. Chloramphenicol salep mata (malam) - - √ √
7. Cendo lyters (6 dd. Gtt. 2 ODS) - - √ √
8. Infus D5 ¼ NS 500 mL dalam 24 jam - - - √
9.
10.
Paraf Apoteker

CATATAN
- Riwayat Pengobatan : tidak ada
- Hasil RO/USG :-
CT Scan/MRI :-
- Hasil Kultur :-

Status pasien : a. Umum b. Askes c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 JKN.
Nama Pasien : An.M
No. RM : 1268XX
DATA KLINIK Nilai Normal Tanggal
No
(yang penting) 08.02.20 09.02.20 10.02.20 11.02.20
34,3-

Suhu 36-37,5ºC 37,7 35-36 36-37 36-37

Nadi 100-105 bpm 128 110-136 75-110 96-110
RR 22-37x/ menit 22 30-36 30-36 28-30
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tekanan Darah
diukur diukur diukur diukur

KU / GCS 4-5-6 2-2-3 2-2-3 2-2-4

Kejang / MS
Rh / Wh
Mual/Muntah/Diare
Sesak nafas - - +
Nyeri 0 2 0

DATA Tanggal Tanggal

No LABORATORIUM Normal 08.02.20 09.02.20 10.02.20 11.02.20 DATA LAB. Normal 08.02.20 09.02.20 10.02.20
(yang penting)
DL : Hb 11,5-14,5 g/dL 11,9 11,9 LFT : SGOT 3-45 U/L 22 22
Leukosit x 103 5,0-14,5.103/µL 6,57 6,57 SGPT 0-35 U/L 21 21
Trombosit x 103 Bili Total
LED Bili Dir/Indir
Diff. Count : 1,2/0,8/-/-/ 1,2/0,8/-/-/
Lain-lain:
Eo/baso/btg/seg/limf/mono 26,9/6,4 26,9/6,4
ANC Uric Acid
SE : K 3,5-5,5 mmol/L 4,4 4,4 4,2 Albumin 3,7-5,5, mg/dL 3,4 3,4
Na 40-180 mmoL 124 124 125 GDA <100 mg/Cl 89 89
Cl / Phospat 15-40 mmol 8,9/ - 8,9/ - 90 GDP
Ca / Mg 8,8-10,1 mg/dL 9,2/- 9,2/- 8,3 2 jam PP
RFT : BUN 8,0-28 mg/dL 4 4 UL/ Urinalysis
SCr 0,2-1,0 mg/dL 0,04 0,04
CCr Tambahan :
BGA : pH PTT 26,5-35,5 sec 9,1 9,1
PCO2 Control PTT 10,4
PO2 85-100% 97 95-98 98-99 97-98 APTT 21-45 sec 23,3 23,3
HCO3 Control APTT 23
BE
HCT 34-40% 33,8 33,8
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI
DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : An M No. RM : 1268 xx. xx Dokter : dr. P. Sp.A(k)

Umur : 5 tahun 11 bulan BB : 14 Kg TB: 108 cm. Ruangan : Bona 2 Apoteker : Rahmat Hidayat, S.Farm
Wening Wulandari, S.Farm
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1. Sabtu, 8 `18 S : Pasien SMRS dengan kondisi kejang P : Melakukan Pemantauan efek samping obat I : Mongonfirmasi kepada perwat agar dilakukan
O : GCS 2-2-4 yaitu syok anafilaksis pemantauan penggunaan obat dan efek samping
Februari 2020
A: Pasien mendapatkan terapi fenitoin yang obat
merupakan obat dengan indeks terapi sempit (Rahmatullah, 2013)

2 Minggu, 09
Februari 2020
1a S : Pasien tidak mengalami nyeri P : Mengonfirmasi kembali pada dokter terkait I : Melakukan konfirmasi pada dokter
O : Suhu 35-36 C, dan Face scale = 0 terapi obat paracetamol, jika suhu > 37 C
A: Pasien mendapatkan terapi Paracetamol
140 mg/ 8 jam, sedangkan pasien tidak
mengalami nyeri dan demam

Kode Masalah:
1. Indikasi :
a. Tidak ada indikasi
b. Ada indikasi,
tidak ada terapi
c. Kontra indikasi
d.
2. Pemilihan obat
3. Dosis obat
a. Kelebihan (over dosis)
b. Kurang (under dosis)
4. Interval pemberiab
5. Cara / waktu pemberian
6. Rute pemberian
7. Lama pemberian
8. Interaksi obat
a. Obat
b. Makanan/minuman
c. Hasil laboratorium
9. Efek Samping Obat
10. Ketidaksesuaian RM dengan:
a. Resep
b. Buku injeksi
11. Kesalahan penulisan resep
12. Stabilitas sediaan injeksi
13. Sterilitas sediaan injeksi
14. Kompatibilitas obat
15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
16. Kepatuhan
17. Duplikasi terapi
18. Lain-lain ……………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DFP-3
RSUD Dr. SOETOMO LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)
INSTALASI FARMASI

Nama : an M. No. RM : 1268 xx.xx Dokter : dr. P., Sp.A (k)

Umur : 5 tahun 11 bulan BB : 14 Kg TB: 108 cm Ruangan : Bona 2 Apoteker : Rahmat Hidayat, S.Farm
Wening Wulandari, S.Farm
Evaluasi
No Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Dosis Cara Mengatasi ESO
Tgl Uraian
1 Minggu Aktual : - Phenitoin 35 mg tiap 12 jam (iv) Monitoring pemberian 12/02-2020 Pasien tidak mengalami efek
09/02/2020 phenytoin terhadap efek samping obat
Potensial : ( > 10 %) samping yang terjadi segera
 Lupus erythemotorus menghubungi dokter dan
 Steven – Johnson berkonsultasi terkait sesak
syndrome nafas, ruam kulit, kelenjar
 Toxic epidermal bengkak, nyeri otot atau mata
necrolysis menjadi kuning. Penghentian
 Mual (13 %) phenytoin harus dilakukan
 Ataxia (18 %) tappering down agar tidak
 Somnolence (27 %) terjadi kejang.
 Dizziness (31 %)
 Nystagmus (59 %)
(Drugs.com)
2 Minggu Aktual : Paracetamol 140 mg tiap 8 jam  Monitoring fungsi hati 12/02-2020 Pasien tidak mengalami efek
09/02/2020 (PO) pada penggunaan samping obat
Potensial : Penggunaan paracetamol jangka
paracetamol jangka panjang panjang dan segera
akan menyebabkan mual dan menghubungi dokter
muntah ( 15-34 %) apabila terjadi hal yang
tidak diinginkan dan
(Drugs.com) dihentikan.
 Menggunkan paracetamol
 untuk keluhan nyeri dan
demam, apabila sudah
tidak nyeri dan demam
bisa dihentikan
 Dan dilakukan
pemantauan SGOT dan
SGPT apabila
penggunaan PCT > 2
minggu
3
4
 RS Dr Soetomo
Jalan Mayjend Prof. Dr LEMBAR KERJA – 4
Moestopo No 6-8, Kota
Surabaya, Povinsi Jawa Timur
FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Pasien : An. M Farmasis : Rahmat Hidayat, S. Farm

Wening Wulandari, S. Farm
No. DMK dan Ruang : 1268XXXX/ Bona 2 (Neurologi) Tanggal : 12 Februari 2020

08/02/ 09/02/ 10/02/ 11/02/ 12/02/

Frekuensi
Tujuan Rekomendasi Parameter yang Hasil Akhir yang 2020 2020 2020 2020 2020
Pemantau
Farmakoterapi Terapi Dipantau Diinginkan
an Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu

Face scale = 0 Setiap

Nyeri 2 0 0 0 0
Mengatasi nyeri Tidak nyeri Hari
Paracetamol
dan demam Setiap 34,3-
suhu 36-37,5 C 34,7 36 36-37 36
hari 37,2
Mengatasi Setiap Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Phenytoin Kejang Tidak terjadi kejang
Kejang hari kejang kejang kejang kejang kejang
Mengatasi ODS Chloramphenico
Normal tidak
papil atrofi dan l salep mata dan Setiap Tidak Tidak Tidak
Pupil mata mengalami
ODS cendo lyters hari ada data ada data ada data
penyempitan
logophtalmus tetes mata
Setiap
Sesak Tidak sesak
hari
- + - - -
Suport Oksigen O2 Nasal
Setiap
SpO2 85-100 %
hari
97 95-98 98-99 97-98 97-99
 RS Dr Soetomo LEMBAR KERJA – 5
Jalan Mayjend Prof. Dr Moestopo
No 6-8, Kota Surabaya, Povinsi
FORM RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
Jawa Timur

Nama Pasien : Farmasis :

No. DMK dan Ruang : Tanggal :

Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal
1

5
6

8.

9.