KUMPULAN RCA

INSIDEN KPRS

RUMAH SAKIT TK III 04.06.03 Dr.R.SOETARTO

YOGYAKARTA

2017/2018

1
 REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS DR.SOETARTO

2015-2016
NO URAIAN KPC KTC KTD KNC SENTINEL
1 IDENTIFIKASI PASIEN 11 0 1 0 0
Identifikasi dan gelang identitas
2 KOMUNIKASI EFEKTIF 8 1 4 4 1
Hands over 1
SBAR dan TBAK 1
Nilai kritis
3 HAM dan LASA 0 0 2 2 0
4 Tepat lokasi dan prosedur 0 0 0 0 0
5 Hands Hygiene 1 0 0 0 0
6 Resiko jatuh 2 0 2 0 0

Yogyakarta, 30 Juni 2016

Tim KPRS Dr.SOETARTO

2
 KRONOLOGI KASUS Tn.Y DENGAN KTD

Nama : Tn.Y

Tanggal lahir/usia : 70 TAHUN

No.RM : 1024819

MRS : 07 September 2016

Dx : post TURP

KRONOLOGI KEJADIAN

Os MRS via UGD dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, post TURP masih terpasang DC

Px Fisik

Px kepala

Px leher

Px ekstremitas Dbn

Px dada/paru

Px abdomen :nyeri tekan ulu hati, BU (+)

Ku cukup, CM, VS TD :110/70mmHg, s/n 36,8/88

Di UGD dapat tx:

- Infus RL 20tpm
- Inj.ranitidin 2x1A
- Inj. Ondansetron 1A k/p

Setelah di anamnesadi ruangan ditemukan bahwa DC terpasang selama 2 minggupost TURP belum
pernah diganti

Hasil Lab Hb 13,3, Hmt 39,2 Al: 20.300 At: 385.000, eritrosit: 4,53, MCV : 86,6, mch: 29,3, MCHC:
33,9, Diff: 77,1/9,7/13,2%

3
Co dr.eko,SppD a/p: inj. Ciprofloxacin 200mg/24jam

Tx lain lanjut

Lapor dr.Nur, SpU a/p: bladder training

Aff DC

ANALISA MASALAH

Pasien post TURP hr k1 13 DC belum pernah diganti

PEMECAHAN MASALAH

1. Dalam melakukan anamnesa pasien seharusnya disesuaikan dengan SPOidentifikasi pasien

2. Serah terima/Hand over antar petugas harus jelas
3. Sebelum pasien pulang seharusnya diberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan
pasien kepada keluarga tentang perawatan post TURP dengan mengganti DC maksimal 7hari
4. Melaporkan kepada petugas PPI RS dan tim KPRS untuk penanganan lebih lanjut

4
 KRONOLOGI KEJADIAN PASIEN AN”L” DENGAN DHF
Nama : An “L”

Tanggal lahir : 2 tahun

Alamat : pinggit Rt 10 RW 03 no 188 jetis, yka

Tgl MRS : 30 januari 2016

KU lemas, CM

VS : S 37,8C, N: 96x/menit, RR: 24x/menit

Skala nyeri 7

Px kepala : CA -/-, mata cowong -/-

Paru: vesikuler +/+ ronchi -/- wheezing -/- sonor +/+

Jantung : S1-S2 reguler, bising (-)

Abdomen : flat BU (+) N, NT (-) tympani (+)

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Px penunjang

Hb :16,6 Hmt : 48,6 Al : 6200 At: 91.000 AE: 6,18

KRONOLOGI KEJADIAN

Pasien kiriman dari puskesmas jetis datang jam 16.30 dengan keluhan demam 4hr, KU cukup, CM,
badan lemes, tidak mau makan/minum, hasil lab terlampir VS : S 37,8C, N: 96x/menit, RR: 24x/menit

(dari UGD belum ada no RM dan gelang pasien).

Os dapat th/ infus RL 20tpm

Pamol 3x1 cth

Konsul dr.darmawan,SpA a/p:

a. Infus RL 40tpm selama 4 jam setelah 6-7jam 20tpm

b. Pamol syr 3x1 cth
c. Awasi KU dan VS tiap 4 jam
d. Balance cairan
e. Cek At/Hmt tiap 8 jam

5
Hasil Px lab jam 16.00 tanggal 30-01-2016

Hb: 16,6 Hmt: 48,6 Al: 6200 At: 91.000 AE: 6,18 MCV: 78,7 MCH : 26,8 MCHC : 34,4 Diff
46,1/44,7/9,2

Lapor dr.darmawan,SpA a/p: tx lanjut

Hasil Px lab jam 09.00 tanggal 31-01-2016

Hb: 15,4 Hmt: 49,3 Al: 10100 At: 47.000 AE: 6,35 MCV: 79,9 MCH : 25,8 MCHC : 32,3 Diff 41,4/50/8,3

Lapor dr.darmawan,SpA a/p: tx lanjut

Jam 13.00 dr.darmawan, SpA visit a/p:

 Observasi KU dan VS ketat

 Lab tiap 6 jam
 Cefixim 2x1 cth

Jam 14.00 operan jaga

Perawat jaga sore jaga sendiri (Nn.V/perawat baru) ditukar oleh senior tanpa sepengetahuan oleh
kepala ruangan

Jam 14.30 pasien mengeluh nyeri perut, seseg, perut terasa keras kemudian pasang O2 nasal 1-2 lpm

Jam 15.30 os muntah darah 20cc berbusa, akral dingin, gelisah, pucat, kejang dan KU lemahs/n:
37,9/65, RR: 27x/mnt, lapor dr.darmawan SpA tidak ada jawabanlapor dr jaga UGD dr.wahyu a/p:
rujuk RSS

Jam 16.15 KU lemah, kesadaran menurun, seseg, akral dingin, kejang, O2 terpasang 3lpm, infus RL
20tpm kemudian os dirujuk ke RSUP dr.Sarjito

ANALISA MASALAH

1. Berkas RM tidak lengkap

a. Belum ada nomer RM
Rekomendasi:
 Perawat yang menerima pasien dalam hal ini perawat UGD harus melengkapi berkas
RM sebelum pasien masuk ke bangsal perawatan
2. Pasien belum terpasang gelang identitas
a. Pasien belum terpasang gelang identitas

Rekomendasi :

 Sebelum pasien masuk bangsal perawatan seharusnya terpasang gelang identitas

supaya tidak terjadi kesalahan dalam tindakan keperawatan, pemberian obat,
pengambilan darah/spesimen
 Sebelum pasien masuk ke bangsal perawatan harus terpasang gelangidentitas :
Warna biru : untuk pasien laki-laki

6
 Warna pink : untuk pasien perempuan
Warna kuning : untuk pasien resiko jatuh
Pin merah : untuk pasien alergi
Pin ungu : untuk pasien DNR / menolak resusitasi
Perawat UGD harus lebih cermat dalam pemakaian gelang identitas pasien
3. Perawat dinas sore dinas sendiri
a. Di jadwal dinas jaga perawat tertulis jaga sore ada 2 orang
b. Perawat dinas sore adalah perawat baru yang di tukar jaga oleh perawat senior
c. Perawat dinas sore tukaran dinas tanpa sepengetahuan kepala ruang

Rekomendasi :

 Perawat yang berdinas jika tukar jadwal dengan perawat lain harus sepengetahuan
kepala bangsal dengan catatan perawat yang dinas dalam satu shift harus ada
perawat senior

7
 KRONOLOGI KASUS KTD
TN. D

Nama : Tn D
Usia : 73 thn
Alamat : Tluki 3/17 Perumnas Condong Catur Sleman
No RM : 1029650

Pasien baru masuk dari poliklinik Mata dengan Katarak Senilis Sinistra. Keluhan
mata sebelah kiri blawur + 2 minggu SMRS

Anamnesa : Pasien mengeluh penurunan penglihatan

Riwayat Peny. Skrg : Penurunan penglihatan terutama dirasakan sejak 2 minggu
terakhir.
Pemeriksaan Fisik :
- KU Baik
- Kesadaran : CM
- VS : TD tidak diisi, N : tidak diisi , Isi : Tidak diisi. R : Tidak diisi
- Pemeriksaan Kepala : Tidak diisi
- Pemeriksaan Dada : Tidak diisi
- Pemeriksaan abdomen : Tidak diisi
- Pemeriksaan Punggung: Tidak diisi
Pemeriksaan Lokal : Tidak diisi
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
- HB : 15,2
- AL : 16.100
- Hematokrit : 40.0
- Trombosit : 259.000
- Eritrosit : 4.47
- MCV : 89,5
- MCH : 34.0
- MCHC : 38.0
- Segmen : 85,0
- LIMPHOSIT : 8,2
- MID : 6.8
- GDS : 136
Ekg : dBN
Kesimpulan Pemeriksaan : Tidak diisi
Diagnosa Kerja : Os Katarak Immatur
Diagnosis Banding : Tidak diisi
Terapi dan Tindakan : Pre Op ECCE
Prognosis : Tidak diisi

KRONOLOGIS KEJADIAN
No Tgl/Waktu Kejadian Informasi Tambahan Keterangan
1 08/01/2016 Pasien baru datang Terapi Dokter : Poli
09.30 dr Poli Mata dengan Ciprofloxacin 2X1
keluhan penglihatan Metylprednisolon 8 2X1
sebelah kiri blawur Glauon 2X1/2

8
 sudah + 2 minggu C. Xylol 6X1
Tindakan Keperawatan Bangsal
Cukur bulu mata Husada
Obat PO (Glaucon 1 tab dan
Diazepam 5 mg 1 tab)

10.00 Pasien diantar ke OK Tindakan Keperawatan OK

Timbang Terima pasien dgn
Perawat Bangsal Husada

10.15 Persiapan operasi R.

oleh dr. SpM Persiapan
Ops
10.30 Pasien masuk OK Operator : dr. Wahyu SpM
dilakukan Operasi Asisten : PNS Subandi
Katarak

11.15 Operasi selesai

12.00 Menjemput pasien Instruksi Post Op :

dari OK - Ciprofloxacin 2 X 1
- Metylprednisolon 2 X 1
- Glukon 2 X ½
- C-Xytrol co 6X1

12.10 Membagi diit pasien

13.00 Monitor KU TD : Tidak ditulis, N : Tidak

ditulis,

13.30 Status pasien diantar

dari OK

13.45 Mengantar resep ke

apotik

14.00 Operan jaga

15.00 Menyiapkan air

hangat untuk mandi

16.00 Monitor KU TD : Tidak Ditulis, N : Tidak ditulis

17.00 Menyajikan diit sore

18.00 Memonitor diit sore

20.00 Mengukur Ku S/N : 36,5 / 82 ; TD : 120/90

9
21.00 Operan Jaga

00.00 Obs KU KU sedang Px ist +

09/01/2016
04.00 Menyiapkan air
hangat untuk mandi

05.00 Monitor VS TD : 120/90 S/N : 36/80

Ku Sedang, Nyeri luka +

06.30 Membagi diit pagi +

o/o
08.00 Operan Jaga

09.00 Membagi Extra

Snack

11.00 Monitor VS T: 120/80 S/N : 36/80

Ku Sedang Nyeri Luka Ops +

12.00 Membagi diit siang +

o/o

13.00 Monitor Ma/mi Instruksi obat :

Dr. Wahyu SpM - Siloxan 4 X 1 tetes
Visite - Ganti Verband
13.30 Pasien pulang Obat dan resume diberikan ke
keluarganya

11/01/2016 Pasien datang ke PB diterima di bangsal dengan

19.00 IGD kiriman dr. keluhan pusing, lemas, nafsu
Wahyu SpM dengan makan turun, mulut pahit, post op
Endoftalmitis endoftalmitis
TD : 150/80; N/S = 88/36,5
Tx dr Wahyu. SpM :
- Metronidazol / 12 jam
- Cefotaxime / 12 jam
- Tts mata Floxatin 1 x1
tts
- Besok pagi R/ cek DR
dan GDS

22.00 Monitor KU pasien

23.00 Pasien Istirahat

12/01/2016

10
05.00 Menyiapkan air
hangat
Tetes mata
Cendotropin

06.00 Mengukur VS TD = 130/80 N/S = 90/36

Kel :
07.00 Timbang Terima
Dinas

08.00 Visite dr. Wahyu, Instruksi :

SpM - RL:D5% = 1:1 20 tpm
- Inj Cefotaxime 1 gr/12
jam
- Metronidazol Inf 500/12
jam
- Floxa / jam
- Inj Ceftazidine 0,1 cc
- C.Tropin 3 x 1
- Novalgin inj 1 A bila
perlu
- Ganti Verband

09.00 Pemeriksaan Fisik :

S : Kel Nyeri bola mata kiri,
bengkak (+) Post. Op katarak hr
ke 4, demam (-), Pusing (-)
O : Ku Sedang, CM TD : 130/80;
T= 36,5; N=90/mnt
KL = CA -/- SI Limf dbn, Tho :
S1S2 reg, Wh (-), Rh (-)
Abd = dbn
Sta Lokalis : (Gambar)

Ass = Endoftalmitis OS
Post Op Katarak H 4

Terapi :
- IVFD D5% 20 tpm
- Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Gtt Floxantin 29/jam
- Gtt C. Tropin 3X1 gtt
- Inf Metronidazol 500/12
jam

Extra Fooding Hasil laborat terlampir : AL

Inj Cefotaxime 1 16.100
gr(+)
Metronidazol 500 mg

11
11.00 Mengukur VS TD : tidak ditulis, S/N : tidak
ditulis

12.00 Diet Siang (+)

13.00 Tetes mata

cendotropin (+)
14.00 Timbang Terima
Dinas

14.30 Visite dr. Eko SpPD Instruksi :

Inf D5% Stop
Besok Cek GDN 2 JPP
Cek DR
15.00 Membagikan air
hangat untuk mandi TD : Tidak ditulis, S/N: Tidak
16.00 Monitor VS ditulis

17.00 Membangikan diit

sore + o/o
Memberikan injeksi
Metronidazol

18.00 Memonitor asupan

diit ma/mi

20.00 Monitor KU dan VS KU cukup, kel : nyeri bola mata

kiri
TD : tidak ditulis, S/N: tidak ditulis

21.00 Timbang terima

dinas
Memberikan terapi
Cendotropin
Memberikan inj
Cefotaxim
Memberikan tetes
mata Cendotropin
Infus RL
22.00 Monitor KU pasien

13/01/16
01.00 Memberikan
Metronidazol Infus
Memberikan tetes
mata TD : Tidak ditulis, S/N : Tidak
05.00 Memberikan tetes ditulis
mata Cendotropin
Menyiapkan air
hangat

12
 VS
Mata kiri masih oedem (+)
06.00 KU Cukup

06.45 Menyajikan diit pagi

07.00 TT Dinas
KU cukup, infus RL (+)
07.30 Observasi KU

08.30 Menyajikan ekstra

fooding
09.00 Memberikan extra
fooding
Cefotaxime 1 grIV
Metronidazol 1 fl IV
Mengganti kasa
balutan mata kiri Terapi teruskan
10.00 Visite dr. Wahyu
Hasil tidak ditulis
11.00 Mengukur VS

12.00 Menyajikan diit siang

14.00 TT Dinas

15.00 Membagikan air

hangat

16.00 Memonitor KU VS Hasil tidak ditulis

17.00 Membagikan diet

sore
Memberikan infus
metronidazol 1 fl
20.00 Memonitor Ku/VS Hasil tidak ditulis

21.00 Operan Jaga

Memasang infus RL
Memberi tetes mata
cendotropin

05.00 Membagi air hangat

tes +t.....

06.00 Monitor Ku/VS Hasil tidak ditulis

06.30 Membagi diet pagi +

diet o/oral

13
 07.00 Timbang Terima
Jaga

14/01/2016
08.30 Mengobservasi KU Ku=sedang, Infus RL (+), bebat
(P) mata kiri (+)

Dr. Wahyu SpM Rujuk Yap

visite Terapi lanjut

09.00 Memberikan extra

fooding + air

09.45 Pasien dirujuk ke RS Diantar dengan ambulans DKT

Yap, pengantar (+),
obat tetes mata
dibawakan, salp
mata (+)

Analisa Masalah
1. Antara catatan perawat dan instruksi dokter dengan resep obat yang masuk
di apotik tidak sama. Tidak ada resep obat : ciprofloxacin dan
methilprednisolon.
Pada tanggal 8-1-2016 ada resep masuk :
Glaucon 1x1 tab
Diazepam 1x1 tab
2. Catatan perawat tidak ada nama hanya ada paraf. Jadwal dinas perawat
tukeran (yang seharusnya jaga pagi dituker jaga malam)
3. Tanggal 11-1-2016:
Ada resep pantokain tetes mata masuk di apotik tetapi tidak ada di intruksi
dokter dan kapan diberikan obat nya (tidak ada di catatan perawat)
4. Tanggal 12-1-2016:
Ada instruksi dari dokter injeksi ceftazidine dan injeksi novalgin kalau perlu
tetapi tidak ada resep nya.
5. Tanggal 13-1-2016:
Dicatatan dokter ada instruksi injeksi neurobion injeksi/drip
Resep ada dan cocok
Tetapi di catatan tindakan keperawatan dan di buku injeksi tidak tercatat
6. Di Catatan Perawat Penulisan singkatan kalimat dicatatan tindakan
keperawatan tidak baku,contoh : % (obat peroral)
7. Dicatatan tindakan keperawatan khusus untuk mencatat setiap tindakan yang
dikerjakan perawat bukan untuk mencatat ulang dari dokter yang memberi
advis.
8. Tulisan dari dokter dan perawat kurang jelas (susah untuk dibaca)
9. Catatan perkembangan dokter: tidak tertulis nama , tanggal dan tanda tangan
setiap memberikan intruksi.

14
 KRONOLOGI KASUS KTD TN “M”
Nama : Tn “M”

Tanggal lahir : 23-02-1969

No.RM : 1001925

Alamat : Godegan RT 05/04, Tamantirto, Kasihan, Bantul

Tgl MRS : 17-02-2016 jam 10.00

Pasien MRS dengan febris hr 3

Keluhan utama : demam 3 hari, mual

Pemeriksaan Fisik:

KU cukup, kesadaran CM

Vital sign TD: 110/70mmHg, S: 38,9 C, N: 110x/menit, RR: 24x/menit

Px kepala

Px leher

Px Thorax dbn

Px abdomen

Px extremitas

Px penunjang:

Hb: 13,7

Hmt: 40,3

Al : 4700

At : 141.000

AE : 4,38

MCV : 92,2

MCH : 31,2

MCHC : 33,9

Diff : 72,4/18,5/9,1

15
Kronologi kejadian :

Os MRS tanggal 17/02/2016 dg keluhan demam 3hari, mual, muntah (-)

Vital sign TD: 110/70mmHg, S: 38,9 C, N: 110x/menit, RR: 24x/menit, skala 5, lab terlampir

Dari UGD dapat th/:

a. Infus RL loading 250cc maintenance 20tpm

b. Injeksi ondansetron 2x1 A
c. Injeksi ranitidine 2x1 A
d. Pamol 3x1

Co dr.eko,SpPD a/p:

a. Tx lanjut
b. Inj dexa 4x1A

Setelah diberikan inj.dexametason 1A, os cegukan terus menerus, setelah ditanyakan ternyata
pasien alergi dexametason 1A.

ANALISA MASALAH

1. Anamnesa kurang mendalam terkait dengan alergi

a. Di berkas RM tidak tertulis pasien alergi obat apa
b. Di gelang pasien tidak terpasang pin warna merah

Rekomendasi :

a. Dalam melakukan pengkajian terhadap pasien harus lengkap dan akurat

b. Jika pasien alergi terhadap suatu obat harus dituliskan di RM pasien paling
depan/sampul
c. Sosialisasi penggunaan gelang/pin kepada perawat
d. Kolaborasi dengan DPJP untuk mengatasi alerginya

16
 KRONOLOGI KASUS KTD

TN “S”
Nama : Tn “S”

Usia : 48th

Alamat : Klumpit RT 05/01, Saptosari, Gunung kidul

No RM : 1030624

Tanggal MRS : 4 April 2016 jam 15.45 WIB

Pasien masuk dengan Arthritis Genu Dextra (Artritis Sinovia)

Keluhan utama nyeri lutut kanan dan kiri, bengkak

Pemeriksaan fisik :

KU Cukup

Kesadaran CM

VS : TD 90/60mmHg, S 38oC N 82x/menit, RR 22x/menit

Skala nyeri 8

Pemeriksaan kepala

Pemeriksaan leher dalam batas normal

Pemeriksaan thorax

Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan ekstremitas :

superior : dalam batas normal

Inferior : lutut sinistra tampak bengkak, nyeri tekan, keterbatasan gerak

Lutut dekstra bengkak minimal, nyeri tekan keterbatasan gerak minimal

Anamnesa : pasien mengeluh nyeri lutut kanan dan kiri, bengkak

Riwayat penyakit sekarang : nyeri lutut kanan dan kiri, bengkak sejak 5 hari SMRS

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : tanggal 4 April 2016

Hb : 8,9

17
 Al : 11.900
Hmt : 28,3
At : 404.000
Eritrosit : 4,03
MCV : 70,3
MCH : 22,0
MCHC : 31,4
Segmen : 71,6
Limfosit : 21,3
MID : 7,1

Laboratorium tanggal 8 April 2016

Hb : 7,1
HMT : 22,6
AL :11.100
AT : 289.000
Eritrosit : 3,28
MCV : 69,0
MCH : 21,6
MCHC : 31,4
Segmen : 76,3
Limfosit : 16,1
MID : 7,6
Ureum : 100
Creatinin : 3,01
Golongan darah : B

Laboratorium tanggal 9 April 2016

Hb : b8,0
HMT : 25,3
AL : 12.800
AT : 102.000
Eritrosit : 3,53
MCV : 71,8
MCH : 22,6
MCHC : 31,6
Segmen : 82,6
Limfosit : 9,9
MID : 7,6

ECG tanggal 9 April 2016 ( dalam batas normal )

Diagnosa kerja :

Diagnosa banding :

18
 Prognosis :

KRONOLOGI KEJADIAN

No Tanggal/jam Kejadian Informasi tambahan keterangan

1 4 april jam 15.45 Os MRS via UGD dengan Th dokter: UGD
keluhan nyeri lutut kanan dan Infus RL 20 tpm
kiri, bengkak Inj ketorolac 30mg
TD: 90/60 mmHg s/n: 38Oc/80 Rencana Co spB
Os diantar petugas UGD ke Hasil Ro genue
radiologi untuk Ro genue belum jadi
kemudian diantar ke bangsal dioperkan ke
husada perawat bangsal

2 Perawat S: pasien mengatakan nyeri Jam tidak ditulis Ruang

4 april 2016 pada persendian lutut, PB via Tidak ditulis nyeri husada
sore UGD persendian lutut
O: infus RL (+) kanan dan kiri
Ma/mi (+) DO tidak sesuai DS
KU sedang Tidak ditulis skala
TD: 90/60mmHg nyeri
s/n: 37,7/92 Tidak ada
A: tujuan tercapai sebagian pengkajian nyeri
P: lanjutkan intervensi secara
Tunggu konsulan dr.jaga komprehensif
Besok pagi dipuasakan PQRST
Bagian analisa
tidak ditulis secara
spesifik misalnya:
nyeri akut teratasi
sebagian
Konsul ke dokter
spesialis tidak
ditulis dokter
spesialis apa
tidak ada tanda
tangan dan nama
terang perawat
Planning yanbg
akan dilakukan
perawat tidak
ditulis
3 Perawat S: pasien mengatakan nyeri Jam tidak ditulis Ruang
4 april 2016 persendian lutut Tidak ditulis lokasi husada
Malam O: infus RL, inj SSJ, TD: nyeri persendian
90/60mmHg, s/n: 36,7/92 lutut kanan dan
A : Masalah belum teratasi kiri
P: lanjutkan intervensi Data subyektif dan
Besok pagi dipuasakan obyektif tidak
sesuai
Tidak ada

19
 pengkajian nyeri
secara
komprehensif
PQRST
tidak ada tanda
tangan dan nama
terang perawat
jaga
Asuhan
keperawatan tidak
berkesinambunga
n (perawat sore
menulis tunggu
konsulan dr.jaga,
perawat malam
tidak menulis hasil
konsulan sudah
ada/belum
Dalam analisa
perawat sore
menulis tujuan
tercapai sebagian
sedangkan
perawat malam
masalah belum
teratasi,
seharusnya dalam
analisa ditulis
nyeri akut teratasi
sebagian/belum
teratasi
Planning yanbg
akan dilakukan
perawat tidak
ditulis
Planning yanbg
akan dilakukan
perawat tidak
ditulis
4 5 april 2016 Dr.astri dan dr.niken visite Th : Ruang
Jam 08.00 S: nyeri pada persendian lutut Infus RL 20tpm husada
kanan dan kiri Inj ketorolac
O: 1A/12jam
TD: 80/60mmHg Pre op nanti sore
N: 90x/menit Inj ranitidine 2x1A
S: 37,8OC
RR: 20x/menit
KU: CM, sedang
A: artritis genue sinistra dan
dekstra

20
5 5 april 2016 S: os mengatakan lutut kanan Jam dan tanggal Ruang
Perawat sakit tidak ditulis husada
pagi O: KU sedang, inf.RL, inj ssj, Tanda tangan dan
puasa nama terang
A: masalah keperawatan perawat tidak
teratasi sebagian ditulis
P: Rncana operasi jam 14.00 DO tidak sesuai
tidak jadi, rencana operasi rabu dengan DS
tanggal 6 April 2016 jam 08.00 Tidak ditulis skala
nyeri, intensitas
nyeri pada DO
Analisa masalah
tidak sesuai
dengan analisa
sebelumnya
Planning tidak
dituliskan rencana
keperawatan apa
yang akan
dilakukan oleh
perawat
6 Perawat siang S: os mengatakan nyeri pada Jam dan tanggal Ruang
persendian lutut kanan tidak dituliskan, husada
O: nama terang dan
Ku sedang, infus RL, inj ssj, tanda tangan
puasa perawaat tidak
A: masalah teratasi sebagian dituliskan
P: lanjutkan intervensi DS tidak sesuai
Rencana operasi besok pagi dengan DO
jam 08.00 tanggal 6 april 2016) Tidak ditulis advis
Konfirmasi OK dari dokter siapa
Hasil dari
konfirmasi OK
tidak dituliskan
Planning tidak
dituliskan rencana
keperawatan apa
yang akan
dilakukan oleh
perawat
Analisa masalah
tidak spesifik pada
diagnosa
keperawatan
7 Perawat malam S : os mengatakan nyeri lutut Jam dan tanggal Ruang
kanan tidak dituliskan husada
O: KU sedang, inj (+), infus RL Nama terang dan
(+), puasa tanda tangan
A : masalah teratasi sebagian perawat tidak
P : Lnjutkan intervensi ditulis
Rencana operasi hari ini pukul Planning tidak

21
 08.00 dituliskan rencana
keperawatan apa
yang akan
dilakukan oleh
perawat
Analisa masalah
tidak spesifik pada
diagnosa
keperawatan
Tidak ditulis skala
nyeri pada DO
DS dan DO tidak
sinkron
Persiapan operasi
yang sudah
dilakukan tidak
ditulis
8 6 april 2016 S: - Operator : dr.Riono,spB Kamar
Dr.Riono,SpB O:- Instruksi post op: operasi
A : Dx: post op insisi genue dex I9nf RL 30tpm
sin Inj ceftriaxone
P:- 2x1gr
Inj novalgin 3x1A
Flatus (+) boleh
makan
Lain-lain lanjut
9 Perawat pagi S : os mengatakan nyeri pada Tidak dituliskan Ruang
lutut kanan luka operasi tanggal dan jam husada
O : KU Sedang, inf RL (+), Inj (+) pasien
A : masalah belum teratasi masuk/keluar
P: lanjutkan intervensi kamar operasi
Operasi lutut dex
dan sin tapi saat
pengkajian DS
lutut yang sakit
hanya bagian dex
Tidak ada
pengkajian nyeri
setelah operasi
Lain-lain sama
dengan diatas
10 Perawat sore S : os mengatakan nyeri post Jam, tanggal, Ruang
ops (+) nama terang, husada
O : KU Cukup, CM, Inj (+), paraf perawat
ma/mi (+), istirahat (+) tidak ada
A : masalah keperawatan Tidak dijelaskan
teratasi sebagian berapa jumlah
P : intervensi lanjut infus yang
Bila TD sudah diatas 100/ dipasang (1 jalur/2
normal infus aff salah satu jalur), infus apa
yang harus di aff

22
 Lain-lain sama
dengan diatas
11 6 April 2016 Dr.astri visite Tx:
Jam 20.00 S : os mengatakan seseg (+), O2 3-4lpm
nyeri post op Infus RL 30tpm
O : KU CM, seseg Inj ceftri 2x1 gr
TD 90/70mmHg Inj novalgin 3x1A
s/n : 39,1/84 Pamol 3x1
RR : 20x/menit
12 Perawat malam S : os mengatakan seseg (+), Jam, tanggal,
pusing (+) nama terang,
O : KU Cukup, infus 2 jalur (+), paraf perawat
inj (+), ma/mi (+),o/o (+), o2 (+) tidak ditulis
A : masalah belum teratasi Lain-lain sama
P : perawatan lanjut dengan diatas

13 7 april 2016 Dr.sekar visite : Th/

Jam 08.00 S: nyeri post ops Infus RL 30tpm
O : KU CM, sedang, TD: 90/70, Inj cefotaxim
s/n : 35,3/ 89 , RR : 22X/mnt 2x1gr
A : status lokasi Inj novalgin 3x1A
I: luka tertutup kassa rembes Pamol 3x1 k/p
(-)
P : NT (-)
Post op gout arthritis H2
14 Perawat pagi S : os mengatakan nyeri luka Lain-lain sama
operasi dengan diatas
O : KU Sedang, infus 2 jalur (+),
inj (+), ma/mi (+), ist (+)
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
15 Perawat siang S: pasien mengatakan nyeri Lain-lain sama
post operasi dengan diatas
O: KU Sedang, infus (+), inj ssj
(+), ma/mi (+), ist (+)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
16 Perawat malam S : pasien mengatakan nyeri Lain-lain sama
pada luka post op dengan diatas
O: KU Sedang, infus 2 jalur(+),
inj ssj (+), ma/mi (+), ist (+)
TD: 110/70mmHg, s/n: 36,4/84
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
17 8 april 2016 Dr. Yolanda visite Tx/
Jam 09.00 S: sesak (+), mual (+), muntah Inj ranitidin 2x1 A
(+) Inj cefotaxim
O : TD: 110/70mmHg, s/n: 2x1gr
36/80 Inj novalgin 2x1A
Thorax : VES +/+ Cefixim 2x1
Rh -/- Asmef 3x1

23
 S1-2 reg bising (-) Inj ondansetron
Abd : BU (+), NT(-) 2x1A
A : post ops gout artritis H3
Alih rawat IPD
18 Perawat pagi S: pasien mengatakan pusing Vital sign tidak
(+), mual (+), muntah (+) dituliskan
sehabis makan perut terasa Lain-lain sama
sakit dengan diatas
O : terlindung infus 1jalur, 1
jalur rusak sementara aff, inj
ceftri, novalgin, ketorolac stop
tambah ranitidin inj 2x1A,
ondansetron 2x1A, o/o (+),
ma/mi (+), ADL dibantu, raber
dr.SPPD a/p:
Infus Nacl 16tpm
DR, ureum, creatinin
cito hasil lapor
A : tujuan tercapai sebagian
P : intervensi lanjut
Infus Nacl 16tpm
DR, ureum, creatinin
cito hasil lapor
19 Perawat siang S: pasien mengatakan mual (+), Jam, tanggal,
muntah (+) nama perawat,
O : infus (+), inj (+), ma/mi (+), paraf tidak ada
ADL dibantu, TD: 90/70 s/n :
35,2/80
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
20 8 april 2016 Dr.nafsa visite P: hasil lab
Jam 17.00 S: sesak (+) mual (+) muntah (-) Ureum : 100
nyeri perut (+) Creat : 3,1
O : TD : 90/70mmHg, s/n: Hb : 7,1
35,2/80 RR: 22x/mnt Al : 11,1
A : post op gout arthritis dg alih At : 289
rawat IPD HCT : 226
AE : 3,28
Konsul hasil lab ke
dr.eko,spPD a/p:
Transfusi PRC
1kolf/24jam
Ekstra furosemide
1A
Prorenal 3x1
Inj OMZ 1A/24jam
21 Perawat malam Perawat dinas malam
tidak mendokumentasikan
SOAP/asuhan
keperawatan

24
22 9 april 2016 Dr.farah visite a/p: P:
Jam 08.30 S: sesak (+) nyeri perut bag Infus NaCl 16 tpm
tengah atas, mual (+) muntah Inj OMZ 1A/24jam
(+), ma/mi (-), BAB (+) Prorenal 3x1
O: KU CM, Sedang Inj furosemid
TD: 90/80mmHg, s/n: 35,7/ 65 2x1A
A: post op gout arthritis H4,
CKD
23 Perawat pagi S : os mengatakan sakit pada Tanggal, jam,
luka ops nama, paraf
O: KUSedang, anemi (+), in ssj, perawat tidak ada
ma/mi (+), o/o (+), ADL dibantu Lain-lain sama
A : masalah kep teratasi dengan diatas
sebagian
P : lanjutkan intervensi
24 Jam 09.30 Dr.farah visite a/p: P:
SC : merasa sesak beretambah O2 4lpm
O: KUCM, lemas TD 90/80, s/n: Konsul
35,7/65, RR: 30x/mnt dr.eko,spPD
ECG dan Ro thorax
cito, jika ada hasil
lapor
25 Perawat siang Perawat dinas siang tidak
mendokumentasikan
SOAP/asuhan
keperawatan
26 Perawat malam S: pasien mengatakan nyeri Lain-lain sama
pada luka operasi dengan diatas
O : KU sedang, ma/mi (+), inj ssj
(+), RL (+)
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
27 Jam 24.00 Dr.nafsa visite a/p: P: edukasi
S: GELISAH, SULIT TIDUR Tx lanjut
O : KUCM, sedang
TD: 90/80mmHg
RR : 24x/mnt
s/n : 35,6/70
A: post op gout arthritis H4,
CKD
28 10 april 2016 Dr.nafsa visite a/p:
Jam 06.00 S : pasien tidak sadar
O: KU tidak sadar
Nadi dan TD tidak teraba
Suara jantung tidak terdengar
Suara nafas tidak ada
EKG asystole
Dilakukan RJP hasil EKG tetap
asystole
Pupil dilatasi 7mm, refleks
cahaya (-)

25
 A: post op gout arthritis H5,
CKD, death

ANALISA MASALAH
1. Anamnesa kurang mendalam terkait dengan febrisnya:
 suhu diruangan berbeda dengan suhu di UGD tanpa pemberian parasetamol
 suhu yang tertulis di buku VS tidak sama dengan suhu di berkas RM

Rekomendasi :

a. teliti dalam mendokumentasikan vital sign

b. cek kembali vital sign setiap pasien baru masuk bangsal baik pasien dari UGD maupun
dari poliklinik
2. berkas RM tidak diisi lengkap oleh petugas UGD
 Perawat belum tahu/paham cara mengisi RM yang baru

Rekomendasi :

a. Sosialisasi cara mengisi RM yang benar

3. Formulir DPJP tidak ditanda tangani sampai pasien pulang

 DPJP lupa tanda tangan

 DPJP tidak menulis nama terang
 Perawat tidak mengingatkan DPJP untuk tanda tangan dan menulis nama terang
 Kurangnya penekanan dari pimpinan RS untuk tanggungjawab pengisian
kelengkapan RM terkait dengan DPJP pada waktu pasien pulang

Rekomendasi :

a. Perawat harus aktif/mengingatkan DPJP untuk tanda tangan dan menulis nama terang
b. Perawat harus meneliti kelengkapan RM sebelum pasien pulang
4. Kurangnya kelengkapan data RM pasien sebelum masuk ruang operasi
 Persetujuan tindakan anestesi belum ditandatangani dokter
 Lembar pra anestesi dan sedasi belum diisi
 Ro belum dibaca
 Ro dibaca terlalu lama
 Jawaban dari dokter bedah belum ada
 Belum ada Ro thorax dan ECG
 Hasil lab yang tidak normal tidak dikonsulkan ke dokter penyakit dalam
 Tanda tangan serah terima pasien sebelum operasi belum ditanda tangani

Rekomendasi :

a. Membuat protab pre operasi sesuai jenis anestesi yang akan dilakukan (general
anestesi/regional anestesi)
b. Kelengkapan RM harus di cek sebelum pasien masuk kamar operasi

26
 c. Informed consent harus sudah ditanda tangani pasien/DPJP
d. Untuk pemeriksaan penunjang harus sudah lengkap, mulai dari pembacaannya, hasil
yang tidak normal yang harus dilaporkan pada dokter spesialis penyakit dalam
5. Perawat dan dokter tidak menuliskan jam, tanggal, nama terang dan tanda tangan dalam
setiap tindakan dan SOAP
 Pendokumentasian catatan harus jelas
 Dokter/perawat lupa menulis jam, tanggal, nama terang dan tanda tangan
 Kurangnya penekanan dari pimpinan dalam memberikan pemahaman pentingnya
kelengkapan pendokumentasian atau pengisian berkas RM
 Kurangnya pemahaman petugas kesehatan tentang manfaat kelengkapan
dokumentasi dalam berkas RM

Rekomendasi :

a. Sosialisasi dari pimpinan tentang pentingnya kelengkapan pengisian berkas RM

kepada petugas kesehatan
b. Sebaiknya petugas kesehatan harus rajin menulis pendokumentasian SOAP
6. Perawat tidak mendokumentasikan jenis cairan infus yang diberikan
 Di berkas RM tidak ada blangko monitor infus
 Tidak termonitor dengan jelas jumlah cairan infus yang sudah masuk

Rekomendasi :

a. Kurangnya kelengkapan berkas RM yang baru sehingga di berkas RM tidak ada

blangko monitor infus
b. Pengecekan kembali dari petugas pengadaan status RM untuk menambahkan
blangko pemantauan cairan infus
7. Di lembar CPPT penulisan singkatan kalimat terdapat singkatan yang tidak baku, contoh :
% (obat peroral )
 Perawat harus menulis kelengkapan tindakan keperawatan
 Penulisan yang tidak baku sebaiknya dihindari

Rekomendasi :

a. Harus ada suatu bentuk kesepakatan bersama untuk menghindari penulisan

tindakan keperawatan yang tidsak baku untuk mengurangi kesalahpahaman dalam
membaca dan menerima pesan/tindakan keperawatan yang kurang bisa dipahami
8. Perawat tidak mendokumentasikan SOAP/asuhan keperawatan dalam satu shift jaga
(dinas sore/dinas malam)
 Perawat lupa menulis SOAP
 Semua tindakan perawat harus didokumentasikan secara tertulis sebagai bentuk
naungan hukum bila suatu saat terjadi kejadian yang tidak diinginkan

Rekomendasi :

a. Sebaiknya perawat harus rajin menulis pendokumentasian asuhan keperawatan

b. Menumbuhkan kesadaran dalam diri perawat bahwa semua tindakan yang sudah
dilakukan perawat kepada pasien harus didokumentasikan dengan jelas

27
9. Pada asuhan keperawatan
 DS tidak sesuai dengan DO
 Pengkajian perawat/anamnesa kurang lengkap dan akurat
 Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai respon individu
 Dalam data DS maupun DO tidak dilakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
PQRST
 Dalam DO tidak muncul skala nyeri padahal di dalam DS muncul keluhan nyeri
 Analisa masalah masih tidak menggunakan diagnosa keperawatan misalnya hanya
masalah teratasi sebagian atau masalah belum teratasi
 Planning pada SOAP perawat hanya ditulis lanjutkan intervensi

Rekomendasi :

a. Pengkajian keperawatan harus lengkap dan akurat supaya dalam memberikan

asuhan keperawatan bisa optimal
b. Setiap pasien yang datang dengan keluhan nyeri harus dilakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif PQRST dan setiap saat pergantiaan shift jaga harus dimonitor
skala nyeri
c. Analisa masalah masih menggunakan analisa secara umum padahal seharusnya
harus spesifik menyebutkan diagnosa masalah yang muncul seperti nyeri akut
teratasi sebagian atau nyeri akut belum teratasi
d. Planning seharusnya meliputi tindakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain misal
dokter, fisioterapi, gizi dll dan tindakan mandiri yang akan/sudah dilakukan perawat
seperti ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri, dll
e. Dalam planning juga harus jelas tindakan apa yang harus dilakukan kembali/diulang
oleh perawat pergantian shift jaga dan tindakan apa yang sudah tercapai selama
memberikan asuhan keperawatan
10. Lembar edukasi dalam catatan edukasi terintegrasi pasien/keluarga tidak diisi
 Tenaga kesehatan kurang begitu paham tentang cara pengisian dan manfaat
pengisian lembar edukasi
 Kurangnya kesadaran dari tim kesehatran tentang kelengkapan pengisian RM yang
baru

Rekomendasi :

a. Sosialisasi tentang penulisan dan pengisian RM yang baru

b. Penekanan dari pimpinan untuk seluruh tim kesehatan mengisi RM yang baru
dengan lengkap
11. Perawat kurang begitu paham tentang prosedur pasien yang akan dioperasi sampai
operasi selesai dikerjakan
 Kurang pemahaman dari perawat tentang sign in, sign out maupun time out

Rekomendasi:

a. Perawat perlu dilatih bagaimana prosedur sign in, sign out maupun time out

28
 KTD
Nama : Tn D
TL : 08 September 1965
Rm: :1031187
Alamat: kanggotan, Pleret, Bantul
MRS : 20 mei 1016 Jam 17.00
Dx : Colic Renal

KRONOLOGI KEJADIAN
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kiri menjalar sampai
punggung BAK nyeri (+).
Pemeriksan fisik: KU cukup, CM, VS: TD 140/90 S/N: 36/88
Pemeriksaan kepala
Pemeriksaan thoraks dbn
Pemeriksaan leher
Pemeriksaan abdomen: BU (+), NT (+) kiri atas
Ekstermitas Inferior
Dbn
Superior

Pasien dapat terapi: Infus RL 20 TPM

Injeksi ketorolac 2x1 ampul
Injeksi ranitidin 2x 1 ampul
Dari dr. Nurbudi SpV a/p terapi lanjut
Tanggal 25- 5- 2016 pasien BLPLobat oral yang dibawakan
1. Uldafalk 2x1
2. Tramadol 2x 50 mg
3. Lanzoparazole 2x1
4. Ranitidin 2x1
5. Cefixime 2x 200 mg

Dua hari post BLPL,kekuarga pasien datang mengatakan bahwa pasien

membawanoabt atas nama pasienlain (amoldipin 1x 10 mg) dan sudah
diminum selama 2 hari pasien mengeluh lemas dan mengantuk.

PEMECAHAN MASALAH
1. Petugas kesehatan menghubungi pasien untuk segera kontrol ke dr Eko
SpPD
2. Dalam penyerahan obat ke pasien harus sesuai prindip 7 benar pemberian
obat
3. Edukasi kembali tentang pendidikan pasien dan keluarga
4. Edukasi kembali tentang Disharge planning.

29
 KRONOLOGI KEJADIAN KASUS KTD Ny.S
Nama : Ny.S

Tanggal lahir : 12-12-1975

No.RM : 1023127

Alamat : code utara Rt 0/Rw 01, kotabaru, yka

Dx.medis : post stroke

KRONOLOGI KEJADIAN:

Pada tanggal 2 Mei 2016, pasien datang ke fisioterapi untuk fisioterapi rutin post opname. Pada saat
pasien berjalan didepan poli fisioterapi, saat pasien mau duduk di kursi tunggu pasien terburu-buru
sehingga pasien terjatuh disebelah kursi tunggu.

Kemudian therapis membantu mengangkat pasien kemudian dibantu untuk duduk dan therapis
memberikan edukasi supaya pasien tenang

Setelah dilakukan edukasi pasien tenang, tidak ada keluhan/luka

Analisa Masalah

a. Pasien jatuh pada saat kontrol ke poli fisioterapi karena terburu-buru

Pemecahan masalah:

 Pada saat pasien datang seharusnya petugas harus lebih telitidalam identifikasi
pasien, apabila pasien datang dengan resiko jatuh seharusnya dipasang pita
berwarna kuningyang dipasang dilengan (untuk pasien resiko jatuh dirawat jalan)
selama dilingkungan rumah sakit
 Petugas sebaiknya memberi edukasi kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien
beresiko jatuh sehingga pasien memerlukan perhatian khusus
 Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat bantu jalan/kursi
roda
 Pasang pegangan/besi pengaman/restrain di tempat yang dianggap menyebabkan
pasien jatuh
 Pendampingan tim kesehatan dari pihak Rs bagi pasien yang mau rawat jalan

30
 KRONOLOGI KEJADIAN KASUS KTD NY”M”

Nama : Ny”M”

Tanggal lahir :3 Agustus 1942

No.RM: 1019469

Alamat : tukangan DN 2/465, tegalpanggung, yka

Dx: Ca mammae dex pre mastektomy

KRONOLOGI KEJADIAN

Pada tanggal 4 mei 2016 pasien datang ke RS DKT poli bedah membawa rujukan dari puskesmas
Danurejan dg dx. Ca mammae dex pre mastektomy setelah diperiksa dokter (dr.R, SpB) direncanakan
mastektomy tanggal 10 mei 2016. Ku pasien baik, keluhan (-) TD= 140/80mmHg, s/n: 36/85. Os
rencana masuk RS tgl 9 mei 2016 sore.

Sebelum os pulang pasien diantar petugas OK (Ny.A) untuk melihat kamar di ruang Husada. Saat
pasien mau pulang di depan pintu keluar ruang Husada pasien terpeleset, tangan kanan untuk
menumpu, tangan bengkak dan nyeri.

Kemudian pasien diantar ke UGD dilakukan ronsent hasil fraktur colles dex, dispalk dan pasien di
rawat di ruang husada. Kemudian dilaporkan ke dr.R,SpB rencana dikerjakan reposisi tanggal
6/5/2016

ANALISA MASALAH

Pasien rawat jalan (poli bedah) jatuh terpeleet di depan R.husada dg posisi tangan kananuntuk
menumpu, tangan kanan bengkak dan nyeri

PEMECAHAN MASALAH

1. perlu dibuat SPO mengantar pasien pasien yang akan rawat inap dari poliklinik/rawat jalan
2. Pada tempat tertentu yang bisa menyebabkan pengunjung/pasien cidera dipasang
tulisan/peringatan

31
 KNC

Nama: Ny R

Tl : 13-06-1990

Rm : 1005789

Alamat: Kepuh kulon, Wirokerten, Banguntapan Bantul.

Dx : G2P0A1. UK 37 minggu

KRONOLOGI KEJADIAN

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan 3 hari yang lalu wajah sebelah
kanan tidak bisa di gerakan, dapat menelan (+), mata berair, past tidur semalaman
dengan kipas angin.sebelum masuk rumah sakit pasien sudah periksa di UGD Td:
160/100 tetapi tidak disarankan untuk opname, disarankan untuk kontrol di spesialis
obsgyn.
Pemeriksaan fisik = KU baik, Cm
VS: Td 140/90, S/N: 36⁰c/80
Kepala: CA-/- S1 -/- mata kanan lafgoltamos, berair (+)
Thorax
Abdomen dbn

Ekstermitas :
Superior: dbn
Inferior: edema tungkai +/+
Tn/ daru UGD:
Infus D5 % 20 Tpm
Amlodipin 1x10mg
CE D50G
ANALISA MASALAH
Pasien dengan resiko eklamsi tetapi tidak disarankan untuk opname

PEMECAHAN MASALAH
1. Dalam identifikasi pasien seharusnya lebih teliti dan akurat sesuai SPO
2. Dalam tatalaksana pasien sehrusnya tenaga medis mengikuti alur chilinical
pathway.

32
 KNC
Nama : Tn S
TL : 27-12-1968
Rm : 1001923
Alamat:Sleman Permai Blok II No 4, Panguka, Tridadi Sleman
MRS : 19 Juni 2016 Jam 04
DX : Dyspnoe

KRONOLOGI KEJADIAN
Pasien masuk rmah sakit dengan keluhan sesak sejak 6 jam yang lalu, sulit tidur
(+), batuk (+), riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik: KU cukup, CM
VS TD:200/150 S/N: 36/102 RR: 27x/m
Pemeriksaan kepala: dbn
Pemeriksaan leher: dbn
Pemeriksaan thorakx: Ve +/+, Rh +/+, Whezing +/+
Abdomen : dbn
Ekstermitas Superior akral dingin nadi kuat.

Inferior
Dari UGD dapat terapi: infus RL 20 TPM
Nebul ventolin : flexotid
O2 3liter/menit
Captopril 3x25 mg
Dari dr Eko SpPD: amlodipin 1x10mg
Nebul ventolin flexotide/12 jam
Captopril
Tanggal 19 juni jam 14 pasien mengeluh sesak (+), pusing (+) tampak gelisah,
keluar keringat dingin, dilakukan vital sign TD: 130/80, S/N: 36/92. Setalah dicek
ulang dengan mengunakan stetoskop yang lain hasil vital sign TD 180/100,
S/N:36/92.
Kemudian lapor dr Eko SpPD a/p: terapi lanjut, ext pamol 1 tablet.

ANALISA MASALAH
Pemeriksaan vital sign tidak akurat karena alat rusak

PEMECAHAN MASALAH
1. Pengecekan secara berkala alat alat yang akan digunakan dalam pelayanan
pasien
2. SOP pengecekan alat.

33