DOKUMEN FARMASI PASIEN

No. RM : 12.31.XX.XX Ruang asal: IRD Diagnosis : GEA Dehidrasi Sedang + ACKD + Tgl MRS/KRS : 02-03-14/05-03-14
Nama/umur : Ny. M/ 80 Tahun L/ P Hipokalemia Keterangan KRS :
BB/TB/LPT : Alasan MRS : Diare sejak 2 hari SMRS, konsistensi Pindah ruangan tgl:
Alamat : lembek, warna kecoklatan, bau Nama dokter :dr. XX, Sp. PD
Riwayat Alergi : menyengat +, lendir -, darah -, hari 1 Nama apoteker : Ardilla Kemala Dewi, S.Farm
2x, hari ke2 6x/hari
Riwayat penyakit : Hipertensi

No Tanggal Pemberian Obat

Nama obat dan dosis regimen
01/10
1 Ciprofloxacin 200 mg I.V 2x
2 Inj. Ceftriaxon 1 g I.V 2x 2x 2x
3 KSR 2x 2x
4 Drip KCl 25 mEq dalam 500 cc/ 12 jam 3x 2x 2x 2x
5 Infus PZ 1000 cc 14 tpm 1x 1x 1x 1x

Paraf Apoteker
CATATAN:
Riwayat pengobatan : -
Hasil Radiognostik : Aortosclerosis, Keradangan paru
:
Hasil Kultur : -
Tindak Lanjut Pulang : Pengobatan untuk 3 hari:
Levofloxacin 1x1
Ranitidin 2x1
Asam folat 1x1
Status pasien: U

mum
Nama Pasien: Ny. M No. RM: 12.31.XX.XX

Tanggal
N
Data Klinik Normal
o
01/10
1. RR 12-20x/mnt 14 20 20
2. HR 50-80x/mnt 66 82 84 80
3. Temperatur 36.5-37.2oC 36 35.6 36 20
4. BP ≤120/80 mmHg 100/60 140/80 130/80 120/70
5. KU/ GCS Lemah/4 5 6 Lemah/4 5 6 Cukup/4 5 6 Cukup/4 5 6
6. Mual/ Muntah/ Diare - -/-/++ -/-/+ -/-/-
7. Nyeri - +

Tanggal
Data
No Normal
Laboratorium
Data Laboratorium Normal
DL: BGA
HGB 11 - 18 g dL 11.3 pH 7.35 - 7.45 7.465 7
WBL 4.5 - 10.5 x 103/uL 12.8 PCO2 35 - 45 mmHg 29.4
PLT 150 - 450 x 103/uL 154 PO2 80 - 107 mmHg 82.6
SE: HCO3 21 - 25 mmol/l 21.4
K 3.5 – 5.5 mmol/l 2.8 2.8 LFT:
Na 135 - 147 mmol l 141 133 SGOT < 26 27
Cl 97 - 103 mmol/l 106 107 SGPT < 32 14
Ca 7.6 - 11 mg/dL 7 Lain-lain:
RFT: Albumin 3.4 - 5 g/ dL 3.07
BUN 7 - 18 mg/ dL 39.1 15 GDA < 100 mg/ dL 165
Prot+1,
SCr 0.6 - 1.3 mg/ dL 2.57 0.7 UL/Urinalisis
Leu+1
13.7
CCr 74 - 130 ml/ menit 50.95 CRP ≥ 312
8

LEMBAR MONITORING OBAT PASIEN

Nama : Ny. M No. RM : 12.31.XX.XX Dokter : dr. XX, Sp, PD
Umur : 80 Tahun BB : 50 kg Ruangan: Rosella II Farmasis : Ardilla Kemala Dewi, S.Farm
No Hari dan Kode Uraian Masalah Rekomendasi/ Saran Tindak Lanjut
. Tanggal Masalah
1. 02/03/14 1b Pasien memiliki gejala diare, 2 hari Berikan atapulgit 2 tab 600 mg Informasikan kepada dokter
SMRS sampai 03/03/14 tetapi pasien sekali sehari (AHFS, 2011)
tidak mendapatkan terapi.
2. 02-05 1b Pasien berisiko mendapatkan stress Berikan ranitidin 2 x 50 mg Informasikan kepada dokter
/03/14 ulcer dikarenakan penyakit yang
diderita dan usia pasien termasuk
geriatri sehingga mudah mengalami
stress
3. 03/03/14 3b Pasien sudah mendapatkan terapi Pemberian drip KCl 25 Informasikan kepada dokter
kalium pada tanggal 02/03/14 yaitu 3 mEq/12 jam tetap dilakukan
tab KSR dan drip KCl 25 mEq/12 pada tanggal 03/03/14 karena
jam. Tanggal 03/03/14, pemberian pasien pada tanggal 03/03/14
drip KCl dihentikan dan hanya diberi masih diare sehingga pasien
KSR. Hasil pemeriksaan kadar kalium masih berisiko hipokalemia.
tanggal 04/03/14 menunjukkan tidak
ada peningkatan kadar kalium.
Koreksi K+ :
Kebutuhan px per hari + Defisit
{1 mEq x BB} + {(K target – K
serum) x 0.6 x BB}
 : {1 mEq x 50 kg} + {(3.5-2.8) x 0.6
x 50 kg} : 71 mEq
Sedangkan px pada tanggal 03/03/14
hanya mendapatkan asupan kalium 16
mEq (berasal dari KSR 2x1 tablet, 1
tablet 600 mg setara dengan 8 mEq),
px masih kekurangan kalium 55 mEq.

Kode Masalah :
1. Indikasi 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas Obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan Obat/
b. Ada indikasi, tidak ada terapi b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi Kegagalan mendapat obat
c. Kontra indikasi 4. Interval pemberian b. Makanan/ minuman 11. Kesalahan penulisan resep 16. Kepatuhan
2. Pemilihan Obat 5. Cara/ waktu pemberian c. Hasil laboratorim 12. Stabilitas sediaam injeksi 17. Duplikasi Terapi
6. Rute pemberian 9. Efek samping obat 13. Sterilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain

LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama : Ny. M No. RM : 12.31.XX.XX Dokter : dr. XX, Sp. PD
Umur : 80 Tahun BB : 50 Kg Ruangan : Rosella II/ Tropik Wanita Kelas 3 Farmasis : Ardilla Kemala Dewi, S.Farm
No. Hari dan Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Cara Mengatasi ESO Evaluasi
Tgl Uraian
Tanggal Dosis
1. 02/03/14 a. Gangguan GI Ciprofloxacin 200 mg I.V a. Gangguan GI dapat diatasi 02/03/14 Efek samping merupakan E.S
(mual, muntah, dengan pengobatan potensial
diare, sakit pada simptomatis jika
bagian diperlukan.
abdominal. b. Jika terjadi reaksi
b. Reaksi hipersensitivitas hentikan
hipersensitivitas penggunaan ciprofloksasin
(rash). dan ganti dengan AB lain.
(AHFS, 2011).
2. 03/03/14 a. Reaksi lokal Inj. ceftriaxon 1 g I.V a. Ceftriaxon diberikan 03-05 Efek samping merupakan E.S
didaerah injeksi melalui infus i.v /03/14 potensial
(indurasi, intermittent selama 10-30
flebitis). menit untuk pasien
b. Efek pediatrik (Trissel, 2009).
hematologik b. Monitoring darah lengkap.
(eosinofilia, c. Jika terjadi reaksi
trombositosis, hipersensitivitas hentikan
leukopenia). penggunaan ceftriaxon
c. Reaksi dan ganti dengan AB lain.
hipersensitivitas
 (rash, urtikaria).
(AHFS, 2011).
3. 03/03/14 Gangguan KSR 2 x 600 mg Berikan KSR dengan atau 03,04 Efek samping merupakan E.S
gastrointestinal setelah makan dengan 1 gelas /03/14 potensial
(AHFS, 2011). air putih untuk meminimalkan
iritasi GI (AHFS, 2011).
4. 02/03/14 Ekstravasasi pada KCl drip 25 mEq dalam Berikan secara I.V lambat 02-05 Efek samping merupakan E.S
tempat pemberian 500 cc/ 12 (Trissel, 2009). /03/14 potensial
(Trissel, 2009). jam

FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN

 Nama Px : Ny. M No. RM : 12.31.XX.XX Farmasis : Ardilla K.D, S.Farm
Umur : 80 Tahun Ruangan : Rosella II/ Tropik Wanita Kelas 3 Tanggal : 02-05/03/14

Tujuan Rekomendasi Parameter Hasil Akhir yg Frekuensi

Farmakoterapi Terapi yg Diinginkan Pemantauan Tgl 01/10 Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Dipantau
Mengatasi Ceftriaxon Suhu, nadi, Suhu 36.5- Suhu, Nadi, Suhu: 36 Suhu: 35.6 Suhu: 36 Nadi: 80
infeksi RR, 37.2oC, Nadi RR tiap hari. Nadi: 66 Nadi: 82 Nadi: 84 RR: 20
Leukosit 50-80x/menit, Leukosit 2 RR: 14 RR: 20 RR: 20
RR 12- hari sekali. Leu: 12.8
20x/menit,
Leukosit 4.5-
10.5x103/uL
Mengatasi KCl Kadar K+: 3.5-5.1 2 hari sekali K+: 2.8 K+: 2.8
hipokalemia Kalium mmol/l mmol/l mmol/l
KSR Kadar K+: 3.5-5.1 2 hari sekali K+: 2.8 K+: 2.8
Kalium mmol/l mmol/l mmol/l
Mengatasi PZ 1000 Kadar Na, Kadar Na: 136- Kadar Na Na: 141 Na: 133
cairan tubuh cc/hari Cl, dan 145 mmol/l, dan Cl 2 hari mmol/l mmol/l
yang hilang volume Kadar Cl: 98- sekali dan Cl: 106 Cl: 107
karena diare urin 107 mmol/l, volume urin mmol/l mmol/l
Volume urin (I= tiap hari
O + 500)

LEMBAR KONSELING
Nama : Ny. M No. RM : 12.31.XX.XX Dokter : dr. XX, Sp. PD
Umur : 80 Tahun BB : 50 Kg Ruangan : Rosella II/ Tropik Wanita Kelas 3 Farmasis : Ardilla K.D, S.Farm
No Hari/ Tanggal Uraian Rekomendasi / Saran Evaluasi
.
1. 03/03/14 Ceftriaxon dapat menyebabkan Ceftriaxon diberikan melalui infus i.v intermittent Cara pemberian
terjadinya indurasi dan flebitis pada selama 10-30 menit untuk pasien pediatri (Trissel,
pemberian i.v cepat (AHFS, 2011). 2009).
(Konseling kepada perawat mengenai
pemberian ceftriaxon).
2. 02/03/14 Konseling kepada perawat mengenai Ciprofloksasin diberikan pada konsentrasi 1-2 Cara pemberian
pemberian ciprofloksasin. mg/mL dalam NaCl 0.9% secara infus i.v lambat
selama 60 menit (AHFS, 2011).
3. 02/03/14 KSR dapat menyebabkan iritasi pada Berikan KSR dengan atau setelah makan dengan 1 Cara minum obat
GI. gelas air putih untuk meminimalkan iritasi GI
(Konseling pada pasien atau keluarga (AHFS, 2011).
pasien mengenai cara minum obat).
4. 02/03/14 Pemberian KCl konsentrasi pekat dan 25 mEq KCl dilarutkan terlebih dahulu dalam 500 Cara pemberian obat
cepat dapat menyebabkan terjadinya cc PZ sebelum diberikan secara I.V lambat
ekstravasasi. (Trissel, 2009).
(Konseling pada perawat)