RM.

05/Rev 01
No. RM : 11.34.36
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Jaya Rochman, TN.
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : LK
Tgl. Lahir : 20-12-1958
Halaman 1 of 2
Tanggal Masuk : 24-04-2022 Tanggal Keluar : 02-05-2022
Penanggung Pembayaran : BPJS Alasan dirawat : nyeri kepala dan lemas Ruang Rawat terakhir
ICU14

 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

Os datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari ini. Keluhan disertai mual dan badan lemas, muntah tidak
ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri dada tidak ada. Os ada riwayat penyakit DM dan hipertensi, tidak rutin minum
obat. Os juga mengeluhkan rasa tidak tuntas saat BAK. Os juga mengeluh bengkak dan luka pada jari kelingking kaki kiri
setelah tertusuk kayu.
26-04-2022 : dilakukan tindakan eksisi dan debridement
28-04-2022 : TD 130/90 mmHg, HR 80 x/I, RR 20 x/I, Temp 36 C, SpO2 98% on NRM 10 LPM
29-04-2022 : keluhan sesak, GCS E3M6V5 TD 134/65 mmHg, HR 80 x/I, RR 20 x/I, Temp 36 C, SpO2 +92% on NRM 15%,
os pindah rawat ke ruang ICU
30-04-2022 : os terlihat gelisah dan sesak, GCS E2M4V3 TD 106/60 mmHg, HR 90 x/i, RR 17 x/i, SpO2 65% on NRM 15%
02-05-2022 : Pukul 00.25 saturasi menurun, pupil midriasis, napas spontan dan denyut jantung ada, keluarga menolak
dilakukan RJP bila henti jantung. Pukul 03.25 os henti jantung henti napas, nadi tidak teraba, napas spontan tidak ada,
pupil midiriasis. Os dinyatakan meninggal di depan keluarga

 PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E4V5M6 (compos mentis) Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
TD : 193/83 mmHg Thorax : nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Nadi : 96 x/menit Jantung : bunyi jantung reguler
Nafas : 20 x/menit Abdomen : datar, bising usus normal, nyeri tekan epigastrium
SpO2 : 98 % Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik
Suhu : 37 ºC
BB : 70 kg
TB : 168 cm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
24-04-2022 25-04-2022 26-04-2022
Hb : 9,8 g/dl GDP : 186 mg/dl CT : 4,0 menit
Hematokrit: 27,1 % GD2PP : 268 mg/dl BT : 1,5 menit
Leukosit : 7,40 /l HbA1C : 12,1 % SGOT : 19 U/L
Trombosit : 197 /l Urinalisis SGPT : 14 U/L
Eritrosit : 3,30 /l Glukosa : +3 GDP : 275 mg/dl
GDS : 271 mg/dl Protein : +3 Anti-HBs : NEGATIF
Ureum : 97 mg/dl Leukosit : 2 – 3 /LPB
Creatinin : 2,90 mg/dl Eritrosit : 4 – 5 /LPB
RDT : NEGATIF Epitel : 5 – 6 /LPK
EKG : sinus rhythm, ekg
normal

27-04-2022 28-04-2022 29-04-2022

Ureum : 87 mg/dl Hb : 10,3 g/dl Ureum : 107 mg/dl
Creatinin : 3,30 mg/dl Hematokrit: 28,5 % Creatinin : 4,11 mg/dl
Na* : 132,00 mmol/L Leukosit : 16,60 /l Na* : 130,00 mmol/L
K*
28-04-2022 : 4,90 mmol/L Trombosit : 243 /l K* : 3,80 mmol/L
Cl : 100,00 mmol/L Eritrosit : 3,44 /l Cl : 97,0 mmol/L
Ro Thorax : :1,04 mmol/L
Ca** Ca** : 0,98 mmol/L
- Konsolidasi di paru kiri DD/massa
- Konsolidasi di paru kanan DD/ nodul 01-05-2022
- Infiltrat di lapangan tengah dan bawah paru 30-04-2022
Albumin : 2,50 g/dl
kanan kiri DD/ pneumonia Albumin : 2,00 g/dl
GDP : 90 mg/dl
- Aorta kalsifikasi
 RM.05/Rev 01
No. RM : 11.34.36
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Jaya Rochman, TN.
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : LK
Tgl. Lahir : 20-12-1958
Halaman 2 of 2

 TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

vv- O2 LPM - Inj. Ondansentron 3 x 4 mg - PO. Glimepirid 1 x 2 mg
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Levofloxacin 1 x 750 mg - PO. Captopril 1 x 25 mg
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg - Inj. Refastar 1 x 12,5 mg - PO. Antasida syrup 3 x 1 C
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg - Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg - PO. Alprazolam 1 x 0,5 mg
- Inj. Ranitidin 1 x 150 mg - Inj. Citicolin 2 x 1 gr - PO. Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr - PO. Amlodipin 1 x 10 mg
- Inj. Furosemid 40 mg - PO. Candesartan 1 x 8 mg
 HASIL KONSULTASI :
- dr. Meidianto, Sp.P : Hospital acquaired pneumonia + susp. TB paru + susp. tumor paru + viral infection
- dr. Jefri, Sp.N : Penurunan kesadaran ec ensefalopati hipoksik-iskemik dd/ metabolic, hemiparesis dextra ec susp.
Stroke hemoragik, gagal napas
- dr. Dennison, Sp.B : Abses pedis sinistra digiti IV - VI
 DIAGNOSA UTAMA : ICD 10

Penurunan kesadaran ec CKD Stage V N18.5

 DIAGNOSA SEKUNDER ICD 10

- DM Tipe 2 E10.8
- Ulkus DM E11.9
- Tumor paru D38.6
- Pneumonia J18.9
 PROSEDUR ICD 9
- Pemeriksaan darah 90.59
- Pemberian cairan intravena/infus 99.18
- Rapid tes antigen 90.32
- Pemakaian Oksigen (O2) OK 93.96
- EKG 89.52
87.49
- Ro Thorax
86.22
- Debridement
 ALERGI (REAKSI OBAT)
-
 HASIL LABORATORIUM BELUM SELESAI (PENDING)
-
 DIET/EDUKASI
- Istirahat cukup
- Minum obat teratur
- Kontrol ulang sesuai jadwal

Permintaan
Cara Pulang : Izin Dokter Pindah RS Melarikan Diri
Sendiri
Meninggal < Meninggal
Kondisi Saat Pulang : Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh V
48 Jam > 48 Jam
Pengobatan
Poliklinik Rs. Lain Puskesmas Dokter Luar
Dilanjutkan :
Tanggal Kontrol Ulang : - Pukul : -
TERAPI PULANG
Cara
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Pemberian
 RM.05/Rev 01
No. RM : 11.34.36
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Jaya Rochman, TN.
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : LK
Tgl. Lahir : 20-12-1958
Halaman 1 of 2

Jambi, 2 Mei 2022

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. M. Ridwan, Sp.PD

Tanda Tangan & Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

**) Beri tanda √ pada □ pilihan

Dibuat Rangkap 3 :
Putih : Untuk Rekam Medis
Merah : Untuk Pasien
Kuning : Untuk Penjamin