RM.

05/Rev 01
No. RM : 18.48.69
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Kartina, NY
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : PR
Tgl. Lahir : 22-12-1968
Halaman 1 of 2
Tanggal Masuk : 06-06-2022 Tanggal Keluar : 12-06-2022
Penanggung Pembayaran : BPJS Alasan dirawat : muntah, sesak Ruang Rawat terakhir
KHOD17

 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

Os masuk ke IGD dengan keluhan mual disertai muntah sejak + 12 jam SMRS. Muntah >10 x, berisi air. Os juga
mengeluhkan rasa sesak akibat perut terasa penuh dan tegang. Os ada riwayat penyakit peritonitis TB. Keluhan demam
dan batuk tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E4V5M6 (compos mentis) Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik ada
TD : 125/82 mmHg Thorax : nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Nadi : 98 x/menit Jantung : bunyi jantung reguler
Nafas : 20 x/menit Abdomen : cembung, bising usus ada, shifting dullness ada
SpO2 : 98 % Ekstremitas : akral hangat
Suhu : 36,5 ºC
BB : 58 kg
TB : 157 cm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hb : 11,2 g/dl GDS : 130 mg/dl 07-06-2022
Hematokrit: 32,2 % Bilirubin indirek: 0,5 mg/dl USG abdomen :
Leukosit : 9,60 /l Bilirubin direk : 0,40 mg/dl - Ascites masif di rongga abdomen hingga
Trombosit : 371 /l Bilirubin total : 0,10 mg/dl rongga pelvis ec?
Eritrosit : 4,08 /l RDT : NEGATIF - Echogenitas parenkim liver tampak
SGOT : 253 U/L Albumin : 2,90 g/dl heterogeny DD/ proses fibrosis hepar
SGPT : 67 U/L EKG : sinus rhythm, ekg
normal

MSCT abdomen (19-05-2022):

- Gambaran asites masif di rongga abdomen-pelvis dengan mesenteric dan omental thickening serta multiple
kelenjar limfe di mesenterium -> masih mungkin suatu mesenteritis TB DD/ malignansi
- Multipel lesi kistik di kedua lobus hepar -> suspek simple hepatic cyst

Cairan pleura (20-05-2022): Cairan eksudat

TCM TB (21-05-2022): MTB NOT DETECTED

 TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

- IVFD RL 8 jam/ kolf
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
- Inj. Cefotaxime 2 x 2 gr
- Inj. Ondansentron 3 x 4 mg
- Drip. Furosemid 5 mg/jam
- PO. Antasida syr 3 x 1C
- PO. Spironolakton 2 x 100 mg
- PO. Alprazolam 1 x 0,5 mg
- PO. Vip albumin 3 x 1 tab
- PO. Curcuma 3 x 1 tab
- OAT teruskan
-

 HASIL KONSULTASI :
- dr. Dennison, Sp.B : Ascites ec Susp. Sirosis Hepatis DD/ TB peritonitis + icterus ec? Saran USG abdomen

 RM.05/Rev 01
No. RM : 18.48.69
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Kartina, NY
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : PR
Tgl. Lahir : 22-12-1968
Halaman 2 of 2

 DIAGNOSA UTAMA : ICD 10

Peritonitis TB A18.3

 DIAGNOSA SEKUNDER ICD 10

- Ascites maligna R18
- Hepatitis induced OAT K71.6
- Dispepsia K30
 PROSEDUR ICD 9
- Pemeriksaan darah 90.59
- Pemberian cairan intravena/infus 99.18
- Rapid tes antigen 90.32
- EKG 89.52
88.76
- USG abdomen
54.91
- Paracentesis lumbal
 ALERGI (REAKSI OBAT)
-
 HASIL LABORATORIUM BELUM SELESAI (PENDING)
-
 DIET/EDUKASI
- Istirahat cukup
- Diet makanan lunak
- Minum obat teratur
- Kontrol ulang sesuai jadwal

Permintaan
Cara Pulang : V Izin Dokter Pindah RS Melarikan Diri
Sendiri
Meninggal < Meninggal
Kondisi Saat Pulang : Sembuh V Perbaikan Tidak Sembuh
48 Jam > 48 Jam
Pengobatan
V Poliklinik Rs. Lain Puskesmas Dokter Luar
Dilanjutkan :
Tanggal Kontrol Ulang : Poliklinik Penyakit Dalam, 19-06-2022 Pukul : 14.00 WIB
TERAPI PULANG
Cara
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Pemberian
Spironolakton 15 100mg 2x1 Oral
Lansoprazole 15 30 mg 2x1 Oral
Curcuma 21 1 tab 3x1 Oral
Antasida syr 1 1C 3x1 Oral
Domperidon 15 10 mg 3x1 Oral
 RM.05/Rev 01
No. RM : 18.48.69
RESUME PASIEN KELUAR Nama : Kartina, NY
(Discharge Summary) Jenis Kelamin : PR
Tgl. Lahir : 22-12-1968
Halaman 1 of 2

Jambi, 12 Juni 2022

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. M. Ridwan, Sp.PD

Tanda Tangan & Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

**) Beri tanda √ pada □ pilihan

Dibuat Rangkap 3 :
Putih : Untuk Rekam Medis
Merah : Untuk Pasien
Kuning : Untuk Penjamin