LAPORAN KASUS BANGSAL JASMIN

Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Masuk RS : 20 Agustus 2021 (Jasmine)

Diagnosis Masuk :
- Tumor paru kanan jenis (?) T4N3M1b (Efusi pleura, Efusi Pericard,
Nodul Kontralateral) Stage IVA PS 1
Masalah:
- Diagnostik
- Nyeri kanker vas 5-6
- SVKS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Tn. S / 58 th

Keluhan utama : Nyeri dada sejak 1 minggu.

- Pasien mengeluh nyeri dada sejak 1 bulan memberat sejak 1
minggu,nyeri tidak menjalar ke lengan ataupun rahang, nyeri terus
menerus tidak berkurang dengan perubahan posisi.
- Batuk (+) tidak berdahak sejak 1 bulan, batuk sesekali. Riwayat batuk
darah (-).
- sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas sudah sejak 2 bulan,
namun sejak 2 minggu sesak memberat terutama bila beraktifitas. Sesak
napas tidak berbunyi mengi. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca,
debu dan makanan.
- Pasien mengeluh bengkak pada leher ,wajah dan lengan sejak 3 minggu
- Demam (-) keringat malam (-)
- Mual (-) muntah (-), nafsu makan menurun disertai penurunan berat
badan 5 kg dalam 3 bulan.
- BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 Tn. S / 58 th

Riwayat Penyakit
OAT (-),DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-),
Dahulu
Keganasan (-)

Riwayat Penyakit DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-),

Keluarga Keganasan (-), TB (-)

• Pekerjaan: Petani karet

• Riwayat Merokok : 20 x 31 th = 620 (IB Berat)
Riwayat Sosial
• Narkoba (-), penggunaan alkohol (-)
• Paparan zat kimia berbahaya : -
 PEMERIKSAAN FISIS 05 Juli 2021 Tn. S / 58 th

KU : Tampak sakit Jantung :

sedang I: iktus tidak tampak
Kesadaran: Compos mentis P: iktus teraba di ICS V linea midclavikula sin.
TD : 120/70 mmHg P: batas jantung kiri ICS V linea midclav sin.
N : 88 x/menit A: BJ I=BJ II, murni, reguler, gallop (-)
RR : 24 x/menit Paru :
SpO2 : 97 % room air →
I : Statis asimetris
T : 36,6 ◦ C Dinamis asimetris : Kanan tertinggal
P: fremitus kanan < kiri
BB : 49 kg TB : 160 cm P: redup/sonor
IMT : 19,1 ( Normoweihgt) A: vesikular Menurun/+, ronki -/-, wheezing -/-
Kepala : bentuk normal Abdomen : supel BU (+), nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (- ), Ekstremitas : tidak terdapat edema. Motorik
sklera 5/5/5/5
ikterik (-),
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUD AA Tn. S / 58 th

20 Agustus 2021
Darah lengkap Hasil Nilai Normal Kimia Darah Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,3 12-16 g/dL CRP 22.5
Leukocyte 9,190 4-10 x103/mm3 SGOT 15 10-40
Hematocryte 31,1 37-47 % SGPT 16 10-40
Pletelets 302.000 150-450 x 103 Alb 3.4 3,4-5,0

B/E/N/L/M 0.5/2.4/69.8/20/7.3 Ureum 40 12.8 – 42.8

Kreatinin 1.10 0.55 – 1.30
Elektrolit
HIV Non Reactive
Na/K/Cl 141/4.5/105
HBsAg Non Reactive
Hemostasis Hasil Nilai Normal
PT 13.8 11.6-14.5
INR 0.97 <1.2
APTT 33.2 28.6-42.2
D-Dimer 0.30 0-0.50
 Foto toraks Tn. S / 58 th
23 Agustus 2021
 Tn. S / 58th
CT Scan Toraks + Kontras
18 Agustus 2021
 CT Scan Toraks + Kontras Tn. S / 58 th
18 Agustus 2021

CT Scan Toraks tanpa dan dengan kontras :

Massa solid diapeks kanan batas tegas tepi ireguler, pasca kontras menyangat heterogen ukuran
8.7 x 9.4 x 11.3
Massa menempel ke dinding anterolateral dada, melibatkan fissure minor, kemudian meluas
kemediastinum superior,menyempitkan vena cava superior dan vena brachiocephalica
melingkupi a pulmonalis , menempel kedindinding trakea, dan menyebabkan cut off cabang
bronkus superior, massa meluas ke subcarina hingga melewati midline dan menempel ke arc
aorta
Nodul multiple dilapangan paru kiri diameter terbesar 1.5 cm
Efusi bilateral dan efusi pericard
Trakea karina dan bronkus utama kanan dan kiri dengan cabangnya tidak tampak penyempitan
Hepar tevisualisasi : nodul multiple dikudua lobus hepar diameter terbesar 1.9 cm
Kesan :
Massa Paru kanan dengan limfadenopati hillus kiri, efusi pleura bilateral, dan efusi pericard
serta metastasis keparu kiri dan hepar  T4N3M1b
 Modalitas Tn. S / 58 th

Punksi pleura tgl 23/08/21 Tarikan berat , tidak dapat cairan pleura
FNAB tgl 23/08/21tidak didapatkan massa yang bisa difiksasi sehingga pada pasien
ini tidak dapat dilakukan FNAB , jika tetap dilakukan FNAB mohon untuk USG guided
 EKG Tn. S / 58 th

Sinus Rhythm
 Rencana Bronkoskopi Tn. S / 58 th

Konsul Jantung

Toleransi tindakan Bronkoskopi low –

moderate RISK
 Rencana Bronkoskopi Tn. S / 58 th

Konsul Penyakit Dalam

Toleransi tindakan Bronkoskopi resiko

ringan
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA Tn. S / 58 th

Diagnosis Kerja:
• Tumor paru kanan jenis (?) T4N3M1b (Efusi pleura, Efusi Pericard, Nodul
Kontralateral) Stage IVA PS 1

Masalah
- Diagnosis
- Nyeri kanker vas 3-4
- SVKS
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA SAAT INI Tn. S / 58 th

Tatalaksana : Rencana :
- IVFD Nacl 0.9% 500 cc/8 jam Pro diagnostik :
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Ketorolac 3x30 mg Bronkoskopi
- Inj metilprednisolon 3x62.5 mg Konsul radiologi untuk core biopsi
- Tab Curcuma 3x1 po TTNA
- Hemafort 1 x 1 Konsul Radioterapi
- Caps N-Acetyl sistein 3x200 mg
 TERIMA KASIH
MOHON SARAN & BIMBINGAN