LAPORAN KASUS BANGSAL JASMIN

Nama : Ny. LL
Umur : 73 tahun
Masuk RS : 17 September 2021 (Jasmine)

Diagnosis Masuk :
- Tumor paru kanan jenis (?) T4N2M1c (Efusi pleura,
Costae,Vertebra,Hepar) Stage IVB PS 2
Masalah:
- Diagnostik
- Ateletaksis Lobus Kanan Bawah
- Nyeri Kanker Vas 5-6
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Tn. LL / 73 th

Keluhan utama : Sesak Nafas sejak 1 minggu.

- sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak napas sudah sejak 2 bulan,
namun sejak 1 minggu sesak memberat terutama bila beraktifitas. Sesak
napas tidak berbunyi mengi. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca,
debu dan makanan.
- Pasien mengeluh nyeri dada dan pinggang sejak 1 bulan memberat sejak
1 minggu, nyeri terus menerus tidak berkurang dengan perubahan posisi.
- Batuk (+) tidak berdahak sejak 1 bulan, batuk sesekali. Riwayat batuk
darah (-).
- Demam (-) keringat malam (-)
- Mual (-) muntah (-), nafsu makan menurun disertai penurunan berat
badan 8 kg dalam 3 bulan.
- BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 Ny. LL / 73 th

Riwayat Penyakit
OAT (-),DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-),
Dahulu
Keganasan (-)

Riwayat Penyakit DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-),

Keluarga Keganasan (-), TB (-)

• Pekerjaan: IRT
• Riwayat Merokok : -
Riwayat Sosial
• Narkoba (-), penggunaan alkohol (-)
• Paparan zat kimia berbahaya : -
 PEMERIKSAAN FISIS 17 September 2021 Ny. LL/ 73 th

KU : Tampak sakit Jantung :

sedang I: iktus tidak tampak
Kesadaran: Compos mentis P: iktus teraba di ICS V linea midclavikula sin.
TD : 122/72 mmHg P: batas jantung kiri ICS V linea midclav sin.
N : 88 x/menit A: BJ I=BJ II, murni, reguler, gallop (-)
RR : 24 x/menit Paru :
SpO2 : 97 % O2 3 lpm Nk →
I : Statis : asimetris
T : 36,6 ◦ C Dinamis asimetris : Kanan tertinggal
P: fremitus kanan < kiri
BB : 60 kg TB : 157 cm P: redup/sonor
IMT : 24.3 ( Normoweihgt) A: vesikular Menurun/+, ronki -/-, wheezing -/-
Kepala : bentuk normal Abdomen : supel BU (+), nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (- ), Ekstremitas : tidak terdapat edema. Motorik
sklera 5/5/5/5
ikterik (-),
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUD AA Ny. LL / 73 th

17 September 2021
Darah lengkap Hasil Nilai Normal Kimia Darah Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 12-16 g/dL CRP 71.2
Leukocyte 9,190 4-10 x103/mm3 SGOT 19 10-40
Hematocryte 40.7 37-47 % SGPT 15 10-40
Pletelets 326.000 150-450 x 103 Alb 3.3 3,4-5,0

B/E/N/L/M 0.4/0.3/86.3/6.0/7.0 Ureum 26.0 12.8 – 42.8

Kreatinin 0.80 0.55 – 1.30
Elektrolit
HIV Non Reactive
Na/K/Cl 141/3.5/98
HBsAg Non Reactive
Hemostasis Hasil Nilai Normal
PT 12.8 11.6-14.5
INR 0.90 <1.2
APTT 31.8 28.6-42.2
 Foto toraks Ny. LL / 73 th
17 September 2021
 Foto toraks Ny. LL / 73 th
18 September 2021
 Analisa Cairan Pleura Tgl 18/09/21

Makroskopis :
Volume : 10 ml
Dilakukan Punksi Pleura Kekeruhan : keruh
dan Biopsi Abram Warna : merah
didapat kan Cairan
pleura serohemoragis Mikroskopis :
sebanyak 300 cc dan Jumlah sel : 3286/ mm3
diperiksaan analisa PMN :1%
cairan pleura, sitologi MN : 99 %
cairan pleura dan Biopsi
Abram Kimia :
Protein : 3,9 mg/dl
Glukosa : 95
LDH : 152
Rivalta : Positif
Kesan : Eksudat
 Ny. LL / 73th
CT Scan Toraks + Kontras
31 Agustus 2021
 CT Scan Toraks + Kontras Tn. LL / 73 th
31 Agustus 2021

CT Scan Toraks tanpa dan dengan kontras :

Massa Ateletaksis sebagian besar paru dextra dengan densitas yang inhomogen diperifer dextra
Efusi Pleura dextra
Limfadenopati paratrakea dextra
Tidak tampak pembesar jantung
Cabang utama bronki kanan dan kiri terbuka
Diafragma Dalam batas Normal
Tidak Nampak nodul pada paru sinistra dan lobus paru dextra
Nodul hipoden kistik pada hepar lobus kanan dan kiri
Lesi titik pada V C6, Th 10, Th12, Costa 11 sinistra
Kesan :
Ateletaksis paru dextra , Susp disertai massa paru dextra
Efusi pleura dextra, Limfadenopati paratrakea dextra
Susp metastasis pada skeletal
Susp kista hepar
 Rencana Bronkoskopi Tn. LL / 73 th

Konsul Jantung

Toleransi tindakan Bronkoskopi low – RISK

 Rencana Bronkoskopi Ny LL / 73 th

Konsul Penyakit Dalam

Toleransi tindakan Bronkoskopi resiko

ringan
 Rencana Bronkoskopi Ny LL / 73 th

Konsul Anastesi

ACC untuk Tindakan Operasi

 EKG Tn. LL / 73 th

Sinus Rhythm
 DIAGNOSIS & TATALAKSANA Ny LL / 73 th

Diagnosis Kerja:
• Tumor paru kanan jenis (?) T4N2M1c (Efusi pleura, Costae,Vertebra,Hepar)
Stage IVB PS 2

Masalah
- Diagnosis
- Ateletaksi s lobus kanan bawah

- Nyeri kanker vas 3-4

 DIAGNOSIS & TATALAKSANA SAAT INI Ny LL /73 th

Tatalaksana :
- O2 3lpm Nk
- IVFD Nacl 0.9% 500 cc/8 jam
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Ketorolac 3x30 mg
- Tab Curcuma 3x1 po
- Caps N-Acetyl sistein 3x200 mg
Rencana :
Pro diagnostik :
Bronkoskopi: sikatan, bilasan dan forcep
bila tampak massaTgl 21/09/21
Biopsi Abram Menunggu Hasil Tgl
24/09/21
Sitologi  Menunggu Hasil Tgl 24/09/21
 TERIMA KASIH
MOHON SARAN & BIMBINGAN