LAPORAN KASUS

Pembimbing

dr. Supiono, Sp.P

Disusun Oleh :

Fenny Dezzania Yuniherti 102118046

M.Rizoni Akmal 102118168

Muhammad Fahreza 102118150

Faqih Faruquh 102118190

Aidil Ruslan Hulu 102118155

SMF ILMU PARU

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BATAM

MEDAN

2020
 STATUS PASIEN

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Siung Wanara Dusun VII
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Sudah Menikah
No. RM : 345046
Tanggal masuk : 11 Februari 2020

 ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Sesak Nafas

Telaah KT : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas.
Sesak dirasakan pasien sejak sejak 3 hari lalu. Sesak bertambah berat ketika pasien
beraktivitas, hilang timbul dan memberat dalam 1 hari ini. Pasien juga mengeluh batuk
sejak 3 bulan lalu, disertai dahak berwarna putih. Jumlah ± ½ sendok tiap kali batuk
berdahak. Batuk dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan demam disertai
menggigil dan bersifat hilang timbul.

Riwayat penyakit terdahulu : Diabetes Melitus

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alkohol (-)

Riwayat pengobatan : (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
 Sensorium : Compos Mentis
 TD : 177/87 mmHg
 FN : 153 x/i
 FP : 30 x/i
 Suhu : 360 C
 Status Gizi
 BB : 60 kg
 TB : 164 cm
 Kesan : Berat Badan Ideal (perhitungan IMT 22,3)
 Status Generalisata
 Kepala : Konjungtiva anemis (+)
 Leher : DBN
 Thorax :
 Paru
o Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri meningkat
o Perkusi : Redup di kedua lapangan paru
o Auskultasi :
- SP : Vesikuler dilapangan paru kanan, kiri
- ST : wheezing (+) dilapangan paru kanan,
 Jantung
o Inspeksi : Dalam batas normal
o Palpasi : DBN
o Perkusi : - Batas atas jantung ICS III linea
parasternal sinistra
- Batas kanan jantung sulit di nilai
- Batas kiri jantung sulit di nilai
o Auskultasi : Suara Sianosis (+), irama regular.

 Abdomen
o Inspeksi : DBN
 o Palpasi : DBN
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Peristaltik usus (+) meningkat
o Turgor kulit : Kembali cepat (+)
 Ekstremitas : DBN
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
 Darah rutin :
Hasil Nilai rujukan
Haemoglobin 14,1 g/dL 13,2-17,3 g/dl
Hitung Eritrosit 5.73/μL 4,4-5,9. 000/μL
Hitung Leukosit 15.730/μL 4.000-11.000/μL
Hematokrit 44,9% 40-52%
Hitung Trombosit 158.000 μL 140.000-392.000/μL
Index Eritrosit
MCV 78,3 fL 80-100 Fl
MCH 24,6 pg 26-34 pg
MCHC 31,4 % 32-36%
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0,5 % 1-3%
Basofil 0,3 % 0-1%
N. Stab 0% 2-6%
N. Seg 85.5% 53-75%
Limfosit 13% 20-45%
Monosit 9.4 % 4-8%

 Pemeriksaan sputum BTA SPS : Negatif

 2. Foto Thorax :

Interpretasi:

- Sinus costoprenicus dextra normal. Diapragma dextra normal

- Sinus Costoprenicus dan Cardioprenicus sinistra sulit dinilai
- Jantung : Dalam batas normal
 - Paru : tampak gambaran mengawan pada kedua lapangan paru bagian
medial sampai basis Paru,

Kesan : Pneumonia

DIAGNOSA KERJA

PPOK + Pneumonia

DIAGNOSA BANDING

1. TB Paru
2. Bronkitis kronik
3. Asma

PENATALAKSANAAN

1. Infus NaCl 0,9% 20 gtt/i

2. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
3. Nebule Ventole 1 tube/8 jam
4. Ambroksol 3x1c
5. Spironolakton 1x1
6. ISDN
7. Aspilet
8. Retapil 2 x ½
9. Poncodril 3x1c ±
10. Combivent nebul Ix/8 jam
11. Floxetide nebul 1x/12 jam

Follow Up Pasien

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Terapi

Penunjang
Sabtu 21 Batuk Dirasakan Inspeksi: NaCl 0,9 20gtt/i
Oktober 2017 pasien ± 7 hari, -Kepala: Terasa pusing & Retapil 2x1/2
Sesak napas & sakit Wajah terlihat Pucat. Poncodryl 3x1c
 dada yang menjalar Palpasi: Stem fremitus Combiven Nebul
ke belakang, pasien melemah pada kedua 1x/8jam
merasakan Lemas lapangan paru. Azitromisin 1x500mg.
dan terlihat pucat Perkusi: redup pada kedua O2 2L/i
pada wajah. lapangan paru.

Auskultasi: Vesikuler
melemahvpada paru kanan
dan kiri. Dan dijumpai
suara nafas tambahan yaitu
Weezing pada paru kanan
dan kiri.

TD: 120/70
HR: 80x/i
RR : 28x/i
BB : 75kg
T : 36 C
Leukosit : 13800
Minggu, 22 Sesak (+) TD: 100/70 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i
Oktober 2017 HR: 85x/i Retapil 2x1/2
RR : 28x/i Combivent
T : 36,5 C Nebule/8jam
BB : 75 kg Flexotid
Nebule/12jam
Hasil Foto Thorax belum
keluar hasilnya.
Senin, 23 Batuk (+) TD: 110/70 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i
Oktober 2017 HR: 87x/i Retapil 2x1/2
RR: 28x/i Combivent
T: 36 c Nebule/8jam
BB: 75 Kg Flexotid
Nebule/12jam
 Inspeksi dalam batas
normal.
Palpasi Stem fremitus sama
pada kedua lapangan paru.
Perkusi redup pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi Vesikuler
melemah, weezing
berkurang.

Hasil Foto Thorax : tampak

gambaran mengawan pada
kedua lapangan paru
bagian medial sampai
basis Paru,. Kesan
Pneumonia.
Selasa 24 Batuk (+) TD: 110/75 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i
Oktober 2017 HR: 85x/i Retapil 2x1/2
RR: 26x/i Combivent
T: 36,3 c Nebule/8jam
BB: 75 Kg Flexotid
Inspeksi dalam batas Nebule/12jam
normal.
Palpasi Stem fremitus sama
pada kedua lapangan paru.
Perkusi redup pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi Vesikuler,
sedikit weezing.

Rabu, 25 Batuk (+) TD: 110/75 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i

Oktober 2017 HR: 87x/i Retapil 2x1/2
RR: 24x/i
 T: 36,3 c Combivent
BB: 75 Kg Nebule/8jam
Inspeksi dalam batas Flexotid
normal. Nebule/12jam
Palpasi Stem fremitus sama
pada kedua lapangan paru.
Perkusi redup pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi Vesikuler,
weezing negatif.
Dilakukan CT-Scan
Kamis, 26 Batuk + TD: 110/75 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i
Oktober 2017 HR: 87x/i Retapil 2x1/2
RR: 24x/i Combivent
T: 36,3 c Nebule/8jam
BB: 75 Kg Flexotid
Inspeksi dalam batas Nebule/12jam
normal.
Palpasi Stem fremitus sama
pada kedua lapangan paru.
Perkusi redup pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi Vesikuler,
weezing negatif.

Hasil CT-Scan belum

keluar

Jumat, 27 Batuk + TD: 110/80 mmHg NaCl 0,9 20gtt/i

Oktober 2017 HR: 88x/i Retapil 2x1/2
RR: 24x/i Combivent
T: 36,5 c Nebule/8jam
BB: 75 Kg
Inspeksi dalam batas Flexotid
normal. Nebule/12jam
Palpasi Stem fremitus sama
pada kedua lapangan paru.
Perkusi redup pada kedua
lapangan paru.
Auskultasi Vesikuler,
weezing negatif.

CT-Scan:
Tidak tampak massa diparu
kanan/kiri, juga tidak
tampak massa didaerah
mediastinum, tampak
perselubungan ingomogen
di segmen medial middle
lobe paru kiri. Main
bronchus dan segmental
bronchus kanan/kiri patent
Kesan:
Pneumonia Kanan/kiri