I.

No
1.

2.

3.

4.

II.
1.

III
PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN

Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas

1
2

3
4
5
6
7

Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

1
2

3
4
5
6
7

Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

1
2

3
4
5
6
7
Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas
Dokumen
Rincian Biaya Perjalanan Dinas

Daftar Pengeluaran Riil

Surat Pernyataan Tangggung Jawab Mutlak

Surat Perintah Perjalanan Dinas

Bukti Biaya perjalanan Dinas

Surat Tugas pemulangan

Mekanisme Pengiriman Dokumen Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas.

Dokumen Nomor 1, 2, 3, 4,5 dan 6 pada Poin I (Rincian biaya perjalanan dinas, Daftar pengeluaran Riil, Surat
Pernyataan tanggung jawab mutlak, Surat Perintah Perjalanan Dinas , Bukti biaya perjalanan dinas dan surat Tugas)

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas.

Biaya perjalanan dinas akan dibayarkan melalui mekanismeTransfer ke rekening Peserta setelah Seluruh Dokumen Keleng
PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN

Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : Ida Bagus Yudharma Indraharsana
Nomor Urut Peserta : 146
Buka Sheet dengan nama "1. Rincian Biaya Perjlnan Dinas"
Ketik angka 17 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : Ida Bagus Yudharma Indraharsana
Nomor Urut Peserta : 146
Buka Sheet dengan nama "2. Daftar Pengeluaran Riil"
Ketik angka 17 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : Ida Bagus Yudharma Indraharsana
Nomor Urut Peserta : 146
Buka Sheet dengan nama "3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak"
Ketik angka 17 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
Tekan ENTER
Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data lainnya)
Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)

TIDAK DIPERKENANKAN MERUBAH DATA APAPUN SELAIN NOMOR URUT PESERTA

 KETERANGAN
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "1.Rincian Biaya Perjlnan
Dinas")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta ( tersedia di Sheet "2.Daftar Pengeluaran
Riil")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "3.Surat Pernyataan TJ
Mutlak")
Dicetak dan ditandatangani oleh pejabat asal keberangkatan dan pejabat di tempat tujuan, nama
masing masing peserta dituliskan di lembar SPPD dengan menggunakan pensil

-Tiket pesawat, Kereta api, kapal laut, bus,yg tertera nilai nominalnya (Rp), bila menggunakan Moda
transportasi Tersebut

- Kwitansi yang sah untuk sewa kendaraan dalam Kota berupa kuitansi atau bukti pembayaran lainnya
yang dikeluarkan oleh badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyewaan kendaraan (dilengkapi
Stempel dan Nomor telepon badan usaha/penyedia jasa transportasi)

Jelas

Dokumen dikirimkan oleh koordinator Wahana / Koordinator Provinsi/ Masing-masing Peserta ke

Sekretariat PIDI Pusat dengan Format Pengiriman

Dikirimkan Ke: Pengirim :

dr. Rizka / Mira Nama Pengirim :
Sekretariat PIDI Pusat Koordinator Wahana Angkatan 1 Tahun 2021
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Wahana…..
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120 Provinsi Penempatan….
081280704581 Nomor HP……

Catatan :
*)Dokumen Dikirimkan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah tiba di wahana
*)Tambahkan Check List Dokumen (Tersedia di Sheet "Check List")
*)Alamat Tujuan dan Identitas Pengirim dicantumkan di satu sisi Amplop dokumen
*)Resi Pengiriman Disimpan

Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas Diterima lengkap oleh Sekretariat PIDI Pusat
 REALISASI PERJALANAN DINAS PESERTA PIDI

KEGIATAN PEMBERANGKATAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2021 PROVINSI JAMBI

JAMBI, 16-17 FEBRUARI 2021

KABUPATEN/ KABUPATEN/KOTA Tiket Pesawat/Kereta Transport Transport

NO NAMA PESERTA JABATAN NO REK BNI ASAL FK WAHANA TAXI Transport Kabupaten PENGINAPAN UANG HARIAN
KOTA ASAL TUJUAN Api/Kapal Laut Lokal antar Provinsi

1 Jonathan Jose Dokter Internsip FK UNTAR RS Bhayangkara Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

2 Mustika Rukmana Dokter Internsip FK UNTAR RS Bhayangkara Kab Tebo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

3 Nur Ilmi Sofiah Dokter Internsip FK UNSRI RS Bhayangkara Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

4 Pricilia Friska Dokter Internsip FKUAJ RS Bhayangkara Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

5 Ina romantin Dokter Internsip FK YARSI RS Bhayangkara Muara bungo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp - Rp - Rp 370,000

6 Mutia Oktaviani. D Dokter Internsip FK UNAND RS Bhayangkara Kota Payakumbuh Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 400,000 Rp - Rp 370,000

7 Rusmiyati Dokter Internsip FK UISU RS Bhayangkara Tebo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 250,000 Rp - Rp - Rp 370,000

8 Rezky Ilham Saputra Dokter Internsip FK USU RS Bhayangkara Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

Deli Serdang
9 Mhd. Rizky Nanda Dokter Internsip FK USK RS Bhayangkara
Sumatera Utara
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 500,000 Rp - Rp 370,000

10 Tirta Genisya Sadini Dokter Internsip FK UNIBA RS Bhayangkara Kota Solok Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 400,000 Rp - Rp 370,000

11 TETY MARIANI DORIS. S Dokter Internsip FK UNAND RS Bhayangkara Kerinci Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Kota Sungai
12 Jhean Vantika Kenti Dokter Internsip FK UNBRAH RS Bhayangkara
Penuh
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 308,000 Rp - Rp - Rp 370,000

13 Veragita Mayasari Dokter Internsip FK UNJA RS Bhayangkara Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

14 Awliyatul Fitriyah Dokter Internsip FK UNBRAH RS Bhayangkara Sarolangun Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 241,000 Rp - Rp - Rp 370,000

15 Egy Zella Hasnesia Dokter Internsip FK UNJA RS Bhayangkara Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp -

16 Neneng Nurlita Dokter Internsip FK UNJA RS Bhayangkara Bangko Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

PEKANBARU,
17 muhammad fikri satria kamal Dokter Internsip YARSI RS Bhayangkara
RIAU
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 350,000 Rp - Rp 370,000

18 Nabilla Andami Aziz Dokter Internsip FK UNJA RS Bhayangkara Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

19 Gilbert Sterling Octavius Dokter Internsip FK UPH RS Royal Jakarta Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

20 Saufa Romadhona Dokter Internsip FK UNMAL RS Royal Sarolangun Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Simalungun,
21 Haviza Nisa Dokter Internsip FK UISU RS Royal
Sumatera Utara
Kota Jambi Rp 1,252,900 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

22 Catherine Ienawi Dokter Internsip FK UNSRI RS Royal Pematangsiantar Kota Jambi Rp 1,292,000 Rp 232,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 370,000

Indragiri Hulu,
23 Heritia pratama octaviani Dokter Internsip FK UISU RS Royal
Riau
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 350,000 Rp - Rp 370,000

24 Larasantang Has Nuroh Dokter Internsip UMJ RS Royal Duri,Riau Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 350,000 Rp - Rp 370,000

25 Ikmah Fauzan Dokter Internsip FK UNAND RS Royal Padang Kota Jambi Rp 756,500 Rp 90,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 370,000
 KABUPATEN/ KABUPATEN/KOTA Tiket Pesawat/Kereta Transport Transport
NO NAMA PESERTA JABATAN NO REK BNI ASAL FK WAHANA TAXI Transport Kabupaten PENGINAPAN UANG HARIAN
KOTA ASAL TUJUAN Api/Kapal Laut Lokal antar Provinsi

26 Gina Teresa Sitepu Dokter Internsip FK UPN Jakarta RS Royal Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

27 Yeni Mustika Dokter Internsip FK UNIBA RS Royal Musi Banyuasin Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 300,000 Rp - Rp 370,000

Muara bulian
28 Elsanovita Dokter Internsip FK UNIBA RS Royal
batanghari
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 175,000 Rp - Rp - Rp 370,000

29 Risty Rizki Oktaviana Dokter Internsip FK UKRIDA RS Royal Kabupaten Tebo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 250,000 Rp - Rp - Rp 370,000

30 Rista Ayu Ilahi Dokter Internsip FK UMSU RS Royal Kampar (Riau) Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 375,000 Rp - Rp 370,000

SIMALUNGUN
31 Siti umayah Dokter Internsip FK UNPRI RS Royal SUMATERA Kota Jambi Rp 1,252,900 Rp 136,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 370,000
UTARA

32 Primasshahibba Ridhwana Dokter Internsip FK UNJA RS Royal Musi Banyuasin Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 300,000 Rp - Rp 370,000

33 Roni Linson Girsang Dokter Internsip FK UNJA RS Royal Muara Tebo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

34 RM. Andriyan Dokter Internsip FK UNJA RS Royal Palembang Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

35 Stella Rosa Dokter Internsip FK UNJA RS Royal Sarolangun Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

36 Agung Purnama Dokter Internsip FK UNJA RS Royal Kota Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Musi Banyuasin,
37 Abdullah Al Azzam Dokter Internsip FK UNMAL RS Tk. IV dr. Bratanata
Sumatera Selatan
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

38 Zulha Annisa Ichwan Dokter Internsip FK Yarsi RS Tk. IV dr. Bratanata Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

39 Herry Desrimon Dokter Internsip Fk unmal RS Tk. IV dr. Bratanata Jambi Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Tanjung Jabung
40 Arma Widiyanti Dokter Internsip FK UWKS RS Tk. IV dr. Bratanata
Barat
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

41 Inggrid Melisa Dewi Dokter Internsip FK UAJ RS Tk. IV dr. Bratanata Jakarta Kota Jambi Rp 539,900 Rp 76,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

MEDAN,
42 AGUSTINA BR PAKPAHAN Dokter Internsip FK UNJA RS Tk. IV dr. Bratanata SUMATERA Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 500,000 Rp - Rp 370,000
UTARA

43 Fenny Dezzania Yuniherti Dokter Internsip FK UNIBA RS Tk. IV dr. Bratanata MUARA BUNGO Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp - Rp - Rp 370,000

Kabupaten
44 Rosa Nurul Pratiwi Dokter Internsip FK UISU RS Tk. IV dr. Bratanata
Sarolangun
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 241,000 Rp - Rp - Rp 370,000

45 Noni Dokter Internsip FK UNPRI RS Tk. IV dr. Bratanata Muara Bungo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp - Rp - Rp 370,000

Kabupaten batang
46 Subhan Fratama Dokter Internsip FKU UKI RS Tk. IV dr. Bratanata
hari
Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

47 Adzan sutriyanda Dokter Internsip FK UISU RS Tk. IV dr. Bratanata Muara Bungo Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp 270,000 Rp - Rp - Rp 370,000

48 Amran Cleo Patra Sinaga Dokter Internsip FK UNTAR RS Tk. IV dr. Bratanata Jakarta Kota Jambi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp 5,094,200 Rp 534,000 Rp 225,000 Rp 2,545,000 Rp 3,825,000 Rp - Rp 8,510,000

Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen II
Pusrengun SDM Kesehatan Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM Rika Puspita Budhiarsih, SE

 KABUPATEN/ KABUPATEN/KOTA Tiket Pesawat/Kereta Transport Transport
NO NAMA PESERTA JABATAN NO REK BNI ASAL FK WAHANA TAXI Transport Kabupaten PENGINAPAN UANG HARIAN
KOTA ASAL TUJUAN Api/Kapal Laut Lokal antar Provinsi

NIP. 197304122005012001 NIP.198307102015032001

SASI PERJALANAN DINAS PESERTA PIDI

GKATAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2021 PROVINSI JAMBI

JAMBI, 16-17 FEBRUARI 2021

JUMLAH

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 640,000

Rp 770,000

Rp 620,000

Rp 75,000

Rp 870,000

Rp 770,000

Rp -

Rp 678,000

Rp 75,000

Rp 611,000

Rp 75,000

Rp -

Rp 720,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 1,252,900

Rp 1,894,000

Rp 720,000

Rp 720,000

Rp 1,216,500
 JUMLAH

Rp -

Rp 670,000

Rp 545,000

Rp 620,000

Rp 745,000

Rp 1,758,900

Rp 670,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 615,900

Rp 870,000

Rp 640,000

Rp 611,000

Rp 640,000

Rp -

Rp 640,000

Rp -

Rp 20,733,200
 43
LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II/M.05/2021

Tanggal : 18 Februari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp -

2 Transpot Antar Provinsi Rp -

3 Taxi Bandara Rp -

4 Transport Kabupaten Rp 270,000

5 Uang Harian Rp 370,000

6 Tranport Lokal Rp -

7 Penginapan Rp -

JUMLAH : Rp. 640,000

Terbilang : Enam ratus empat puluh ribu rupiah

Jambi, 18 Februari 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 640,000 Rp. 640,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE Fenny Dezzania Yuniherti

NIP.198307102015032001 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 640,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 640,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 43
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Fenny Dezzania Yuniherti

NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
Asal FK : Universitas Batam

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II/M.18/2021, Tanggal 18 Februari 2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp -
2 Transport Kabupaten Rp 270,000
3 Taxi Bandara Rp -
4 Transport Antar Provinsi Rp -

JUMLAH Rp. 270,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Jambi, 18 Februari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM Fenny Dezzania Yuniherti

NIP. 197304122005012001 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
43
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fenny Dezzania Yuniherti

NIP : -
Golongan : -
Asal FK : Universitas Batam
Kegiatan : Melaksanakan kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI Angkatan
1 Tahun 2021 Provinsi Jambi dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan oleh Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Jambi, 18 Februari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Materai 9000

dr. Nurrahmiati, MKM Fenny Dezzania Yuniherti

NIP. 197304122005012001 NIP. -
 1
I. Berangkat dari : RS Bhayangkara
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Jambi
Pada tanggal : 08 Februari 2021

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : 30 Desember 1899 Berangkat dari : ###

Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : 0
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : RS Bhayangkara
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Kota Jambi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 08 Februari 2021
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

H. Muh. Sineng, S.Sos, M.Ap. dr. Nurrahmiati, MKM

NIP.196212311986081003 NIP. 197304122005012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I 10
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Nurrahmiati, MKM

NIP : 197304122005012001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Tirta Genisya Sadini
perjalanan dinas
NIP. -

3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip/ RS Bhayangkara

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pemulangan

4 Maksud Perjalanan Dinas Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan II periode Mei
Tahun 2020 Provinsi Kalimantan Barat dalam rangka Pelaksanaan PIDI

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat RS Bhayangkara
b. Tempat tujuan Kota Jambi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 08 Februari 2021

c. Tanggal harus kembali/ tiba di c. 08 Februari 2021

tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Akun b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Pontianak
Tanggal : 08 Februari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport #REF! - ###

-Tiket Pesawat Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp #REF!
-Transport Kabupaten Rp #REF!
-Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
2 Uang Harian
### hari x #REF! Rp #REF!

3 Biaya Penginapan
### hari x #REF! Rp #REF!
### hari x #REF! Rp #REF!
Jumlah Rp. #REF!
Terbilang : ###

###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #REF! Rp. #REF!
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. ###

NIP. 197402092010011002 NIP. #REF!

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. #REF!

Yang telah dibayar semula : Rp. #REF!
Sisa kurang/ lebih : Rp.

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
NIP.196107231985032001
 56

Telah menerima jumlah uang

 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Jabatan : #REF!
#REF!

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### #REF! & Pekan Baru) PP Rp #REF!
Taxi Bandara (Pekan Baru - #REF! PP Rp #REF!
-Transpot Antar Provin #REF! ke Pekan Baru) Rp #REF!

JUMLAH Rp. #REF!

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED ###
NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
 56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #REF!
NIP : #REF!
Golongan : #REF!
Unit Kerja : #REF!
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED #REF!

NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
 55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

###
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #REF!
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan #REF!

6 a. Tempat berangkat #REF!

b. Tempat tujuan #REF!

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #REF!

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #REF!

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3

Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003

Kabid. Pelayanan dan Keperawatan

RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003

Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001
pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
anggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
ealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3

Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003

Kabid. Pelayanan dan Keperawatan

RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003

Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001
pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
anggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
ealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
Pusat #REF!
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21 JUMLAH

HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001