PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN

Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BELANJA MODAL ALAT KANTOR LAINNYA - BELANJA GENSET
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR: 027/2082/RSUD-Pgl/BAST/XII/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Pagelaran Kab. Cianjur yang bertandatangan di bawah
ini :

1. Nama : dr. Jan Izaac Ferdinandus, Sp.S

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Pagelaran
Alamat : Jl. Raya Pagelaran No. 18 Cianjur
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Wawan Kurniawan Basnawi, SE

Jabatan : Direktur
Alamat : Perkantoran Ruko Klampis 21 Blok. F/7-8 Jl. Arif Rahman Hakim
No.51 Kel.Klampis Ngasem Kec. Sukolilo Kota Surabaya – Jawa
Timur
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan ditandatangani
di Cianjur antara dr. Jan Izaac Ferdinandus, Sp.S selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang
bertindak untuk dan atas nama RSUD Pagelaran Kabupaten Cianjur, yang berkedudukan di Jl.
Raya Pagelaran No.18 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur,(selanjutnya
disebut “PPK”)/Pihak Kesatu dan Bambang Prayuda Mihdar, Direktur, yang bertindak untuk
dan atas nama PT. Nawata Kurnia Putra yang beralamat di Perkantoran Ruko Klampis 21
Blok. F/7-8 Jl. Arif Rahman Hakim No.51 Kel.Klampis Ngasem Kec. Sukolilo Kota Surabaya
– Jawa Timur (selanjutnya disebut “Penyedia”)/Pihak Kedua., Selaku PPK telah menerima
Belanja Modal Alat Kantor Lainnya - Belanja Genset Rumah Sakit Sumber Dana (DBH-
PROV) Tahun Anggaran 2022, sebagaimana daftar terlampir dengan Surat Perjanjian Nomor:
027/1337/SP-GENSET/RSUD-PGL/X/2022, tanggal 17 Oktober 2022, sebagaimana daftar
terlampir dengan kesimpulan :

-- HASIL SERAH TERIMA BELANJA MODAL ALAT KANTOR LAINNYA -

BELANJA GENSET RUMAH SAKIT INI DINYATAKAN : BAIK DAN TELAH SESUAI
DENGAN SURAT PERJANJIAN—

Paraf Bidang
Aset
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN
Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com

No Nama Produk Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga

Generator Set 410 KVA Silent Type V2 1 Rp 831,057,600 Rp 831,057,600
Jumlah I Rp 831,057,600
I
  PPN 11% Rp 91,416,336
  Jumlah Total I Rp 922,473,936
Mekanikal & Elektrikal (Instalasi Genset)      
Kabel Power NYY 4x (2x1cx185mm) 160 M Rp 701,000 Rp 112,160,000
dari Genset 400 KVA ke Panel ATS  
Kabel Kontrol NYYHY 4x2,5mm 22 M Rp 64,700 Rp 1,423,400
Kabel Ladder 300mmx100mm Disertai 1 Ls Rp 8,000,000 Rp 8,000,000
II Support  
Test & Commisioning Genset 1 Ls Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Biaya Instalasi & Test Commisioning 1 Ls Rp 6,300,000 Rp 6,300,000
Jumlah II Rp 132,883,400
PPN 11% Rp 14,617,174
  Jumlah Total II Rp 147,500,574
Total I & Total II   Jumlah Total I & II Rp 963,941,000
III PPN 11% Rp 106,033,510
  Jumlah Total Bayar Rp 1,069,974,510

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

PENYEDIA BARANG/JASA, Pejabat Pembuat Komitmen

PT. Nawata Kurnia Putra Rumah Sakit Umum Daerah Pagelaran
Kabupaten Cianjur

WAWAN KURNIAWAN BASNAWI, dr. JAN IZAAC FERDINANDUS, Sp.S

SE NIP.19730810 200604 1 010
Direktur

Paraf Bidang
Aset