Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


PAGELARAN
Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com

Nomor :
Lampiran : 1 (Lembar)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Kepada Yth,
Kepala KPP Madya Tangerang
Up. Bagian Pelayanan
Gedung Menara Top Food, Alam Sutera, Jl. Jalur Sutera Barat. No.3,
Panunggangan Timur, Pinang, Kota Tangerang, Banten 15143

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nenni Rosita Malau,Amd.Keb
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
NPWP : 00.120.319.9-406.000
Alamat : Jl Raya Pagelaran No 48 Cianjur, Pagelaran -Cianjur, Jawabarat 43351
Indonesia
Nomor Telepon :

Bertindak selaku : Penyetor/ Wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :


Nama : PT.ANUGRAH ARGON MEDICA
NPWP : 01.129.737.1-411.000
Alamat :TITAN CENTER LT.4 JL BOULEVARD BINTARO, BINTARO JAYA
SEKTOR VII BLOK B7/B1 NO.5 PONDOK JAYA, TANGERANG
SELATAN
Jenis Pajak : PPN
Kode Akun Pajak : 411221
Kode Jenis Setoran : 900
Masa / Tahun Pajak : 09092021
Nomor Ketetapan/ :
Keputusan/ Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah Bayar/ Setor : Rp 164.026,-
NTPN : 5E52E3IDEFQIU4S4
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan permindahbukuan
kepada :
Nama : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
NPWP : 01.129.737.1-411.000
Alamat : TITAN CENTER LT.4 JL BOULEVARD BINTARO, BINTARO JAYA
SEKTOR VII BLOK B7/B1 NO.5 PONDOK JAYA, TANGERANG
SELATAN
Jenis Pajak : PPN
Kode Akun Pajak : 411211
Kode Jenis Setoran : 900

Masa/ Tahun Pajak : 09092021


Nomor Ketetapan
Keputusan/Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp. 164.026,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan pada Kode Jenis Pajak

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat di pertimbangkan.


PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PAGELARAN
Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com

Cianjur, 22 November 2021

(.................................)

Anda mungkin juga menyukai