Trenggalek, 2019

Nomor : 900/ /406.010.07.001/2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b Kepala KPP Pratama Tulungagung
Jl. Ki Mangun Sarkoro No 17 Beji Boyolangu
Tulungagung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bendahara Pemegang Kas Pembantu Puskesmas Kampak
NPWP : 00.465.629.4-629.000
Alamat : Jl. Raya Kampak – Munjungan No 33 Trenggalek
Nomor Telepon : (0355) 631086
CP: Ismiati Telp. 0856 4652 0178
Bertindak selaku : Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur
Jenis Pajak : 411122/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp 74.182,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada :
Nama : PT CIPTA USAHA CEMERLANG
NPWP : 31.693.800.0-615.000
Alamat : Perumahan YKP Pandugo II Blok M-7 Surabaya Telp. (031) 8707058
Jenis Pajak : 411122/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 74.182,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan pengisian

nomor NPWP.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Pemungut Pajak/Bendahara Pengeluaran

Pembantu BOK

ISMIATI
Jakarta, 31 Desember 2019 NIP.19761205 200604 2 025
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan Tidak Keberatan Dipindahbukukan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b Kepala KPP Pratama Tulungagung
Jl.Ki Mangun Sarkoro No.17 Beji
Tulungagung

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Victory Theodorus
Selaku Direktur dari Wajib Pajak a.n :
Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur

dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pemindahbukuan Surat Setoran Pajak dari :
Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur
Jenis Pajak : 411122/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : Rp 74.182,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : PT CIPTA USAHA CEMERLANG
NPWP : 31.693.800.0-615.000
Alamat : Perumahan YKP Pandugo II Blok M-7 Surabaya Telp. (031) 8707058
Jenis Pajak : 411122/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 74.182,-

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Kami,
PT MITRA ASA PRATAMA

Materai

Rp 6.000,-

VICTORY THEODORUS
Direktur Utama

Trenggalek, 31 Desember 2019

Nomor : 900/ /406.010.07.001/2019
Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b Kepala KPP Pratama Tulungagung
Jl. Ki Mangun Sarkoro No 17 Beji Boyolangu
Tulungagung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bendahara Pemegang Kas Pembantu Puskesmas Kampak
NPWP : 00.465.629.4-629.000
Alamat : Jl. Raya Kampak – Munjungan No 33 Trenggalek
Nomor Telepon : (0355) 631086
CP: Ismiati Telp. 0856 4652 0178
Bertindak selaku : Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur
Jenis Pajak : 411211/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp 494.545,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada :
Nama : PT CIPTA USAHA CEMERLANG
NPWP : 31.693.800.0-615.000
Alamat : Perumahan YKP Pandugo II Blok M-7 Surabaya Telp. (031) 8707058
Jenis Pajak : 411211/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 494.545,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan pengisian

nomor NPWP.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Pemungut Pajak/Bendahara Pengeluaran

Pembantu BOK

ISMIATI
Sidoarjo, 31 Desember 2019 NIP.19761205 200604 2 025
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan Tidak Keberatan Dipindahbukukan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b Kepala KPP Pratama Tulungagung
Jl.Ki Mangun Sarkoro No.17 Beji
Tulungagung

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Victory Theodorus
Selaku Direktur Utama dari Wajib Pajak a.n :
Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur

dengan ini menyatakan tidak keberatan atas pemindahbukuan Surat Setoran Pajak dari :
Nama : PT MITRA ASA PRATAMA
NPWP : 02.595.189.8-002.000
Alamat : MT Haryono Square No.OF 01/06 Jl. MT Haryono Kav.10 Bidaracina
Jatinegara, Jakarta Timur
Jenis Pajak : 411211/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah Bayar/Setor : Rp 494.545,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : PT CIPTA USAHA CEMERLANG
NPWP : 31.693.800.0-615.000
Alamat : Perumahan YKP Pandugo II Blok M-7 Surabaya Telp. (031) 8707058
Jenis Pajak : 411211/920
Masa/Tahun Pajak : 09/2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :-
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 494.545,-

demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Kami,
PT MITRA ASA PRATAMA

Materai

Rp 6.000,-

VICTORY THEODORUS
Direktur Utama