.

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
Jalan Raya Pakong Laok Kecamatan Telp. 0818377500/0811377500
Pakong (69352)
E-mail : puskesmaspakong1@gmail.com

No. Surat : 188/11.483/432.302.7/2017

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Pondok Aren
Jl. Bintaro Utama Sektor V Kampus STAN Bintaro Jaya Tangerang Selatan

Dengan hormat,

Perihal: Permohonan Pemindahbukuan atas Pembayaran Pajak PPN

Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini perkenankanlah kami:

Nama Wajib Pajak : PUSKESMAS PAKONG (PUSKESMAS PAKONG)

NPWP : 00.773.285.2-608.000
Alamat : JL. RAYA PAKONG PAKONG - PAKONG PAMEKASAN
Mengajukan permohonan pemindahbukuan pembayaran Pajak SSP PPN karena:

1. Kami melakukan pembayaran pajak PPN atas nama Rekanan kami yaitu PT.Anugrah Argon
Medica (PT.AAM). Namun demikian telah terjadi kesalahan penulisan Kode MAP – KJP.

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak No.KEP-965/PJ.9/1991 tentang pelaksanaan

teknis tata cara pembayaran pajak melalui pemindahbukuan menjelaskan bahwa
pemindahbukuan dapat dilakukan antar jenis pajak yang sama atau berlainan, dari masa
atau tahun pajak yang sama atau berlainan, untuk wajib pajak yang sama atau berlainan
dalam Kantor Pelayanan Pajak yang sama atau berlainan.

Berdasarkan penjelasan tersebut diatas, maka kami mohon agar atas pembayaran PPN yang
kami lakukan dapat dipindahbukukan dengan perincian sebagai berikut:

semula:
KPP : KPP Pratama Pondok Aren
Nama Wajib Pajak : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
NPWP : 01.129.737.1-411.000
Alamat : Titan Center Lt.4 Jl Boulevard Bintaro, Bintaro Jaya
Sektor VII Blok B7/B1 No.5 Pondok Jaya – Pondok
Aren, Tangerang, Banten 15224
Jenis Pajak : PPN
menjadi:
KPP : KPP Pratama Pondok Aren
Nama Wajib Pajak : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
NPWP : 01.129.737.1-411.000
Alamat : Titan Center Lt.4 Jl Boulevard Bintaro, Bintaro Jaya
Sektor VII Blok B7/B1 No.5 Pondok Jaya – Pondok
Aren, Tangerang, Banten 15224
Jenis Pajak : PPN
Kode MAP - KJS : 411211- 920
Masa Pajak : Desember 2016
Jumlah SSP : Rp. 385.977,-

Demikianlah permohonan kami. Besar harapan kami Bapak/Ibu berkenan untuk

mengabulkannya dan memprosesnya segera.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

.....................................
Kepala Keuangan
Lampiran:
 Fotokopi Surat Setoran Pajak PPN Masa Pajak Desember 2016 sebesar
Rp. 385.977,-

Kode MAP - KJS : 411221 - 920

Masa Pajak : Desember 2016
Jumlah SSP : Rp. 385.977,-