PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN Masa Pajak : Maret

KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Tahun Pajak : 2015
Telp. (031) 3930729, 3030730 Fax. (031) 3930728
GRESIK
SPTPD
SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH
PAJAK RESTORAN
BERDASARKAN PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2011

N.P.W.P.D

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan
Dan Aset Daerah
di
GRESIK

PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap 4 (empat), ditulis dengan CETAK
2. Beri nomor pada kotak yang tersedia
3. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD Kab. Gresik
DIISI OLEH WAJIB PAJAK
PERHITUNGAN DASAR PENGENAAN PAJAK RESTORAN

Kegiatan : Penyediaan Makmin Sosialisasi JKN di Puskesmas / 14 Maret 2015

Pekerjaan : Pengadaan Makan / Minum

Harga Jual / Nilai Kontrak / harga yang disepakati = Rp. 1.850.000,-

Dasar Pengenaan pajak restoran = Rp. 1.681.818,18

Pajak Restoran Terhutang = Rp. 168.181,81

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami
beritahukan tersebut diatas adalah benar, lengkap dan jelas.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nami
Jabatan : -
Alamat : Jln.Raya Kedungrukem No.19 Benjeng
Nama Badan Usaha : Warung Nami
Alamat Badan Usaha : Jln.Raya Kedungrukem No.19 Benjeng
Nomor Telepon :-
Rumah :-
Kantor :-

Gresik , 14 Maret 2015

Wajib Pajak

Nami