PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2022 Tana Paser
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : Jumiati
b. Alamat : Pasir Belengkong
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD : 92.713.084.9-726.000
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Dinas Kesehatan
C. Kegiatan : Pembayaran makanan dan minuman Rapat, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK NF-BOK) UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022
d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 2,070,000
e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 2,070,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 207,000
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 207,000
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Diterima oleh Petugas, Tana Paser,

Tanggal PW/Penaggung Jawab/Kuasa

………………… Jumiati
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD

2 Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2022 Tana Paser
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : Jumiati
b. Alamat : Pasir Belengkong
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD : 92.713.084.9-726.000
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Dinas Kesehatan
C. Kegiatan : Pembayaran makanan dan minuman Rapat, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK NF-BOK) UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022
d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 900,000
e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 900,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 90,000
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 90,000
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Diterima oleh Petugas, Tana Paser,

Tanggal PW/Penaggung Jawab/Kuasa

………………… Jumiati
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD

2 Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2022 Tana Paser
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : Jumiati
b. Alamat : Pasir Belengkong
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD : 92.713.084.9-726.000
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Dinas Kesehatan
C. Kegiatan : Pembayaran makanan dan minuman Rapat, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK NF-BOK) UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022
d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 525,000
e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 525,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 52,500
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 52,500
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Diterima oleh Petugas, Tana Paser,

Tanggal PW/Penaggung Jawab/Kuasa

………………… Jumiati
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD

2 Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2022 Tana Paser
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : Jumiati
b. Alamat : Pasir Belengkong
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD : 92.713.084.9-726.000
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Dinas Kesehatan
C. Kegiatan : Pembayaran makanan dan minuman Rapat, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK NF-BOK) UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022
d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 9,405,000
e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 9,405,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 940,500
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 940,500
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Diterima oleh Petugas, Tana Paser,

Tanggal PW/Penaggung Jawab/Kuasa

………………… Jumiati
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD

2 Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDAPATAN,PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
JL.RM.Noto Sunardi No.30 Telp.(0543)24060 Feksimile.(0543)22729
TANAH GROGOT

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada

(SPTPD) Yth. Dinas Pendapatan, Pengelolaan
PAJAK RESTORAN Keuangan dan Aset Daerah
Masa Pajak : 1 Tahun di
Tahun Pajak : 2022 Tana Paser
PERHATIAN
1 Harap diisi dalam rangkap 2 dan tulis dengan huruf cetak
2 Beri nomor ada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3 Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD
Daerah/Bid.Pendapatan Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar , paling lambat
tanggal 20 bulan berikutnya.
4 Keterlambatan penyerahan SPTPD dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku
I. IDENTITAS WAJIB PAJAK
a. Nama Wajib Pajak : Jumiati
b. Alamat : Pasir Belengkong
:
c. Nama Obyek/Usaha : Catering / Belanja Makanan dan Minuman
d. Alamat :
e. NPWPD : 92.713.084.9-726.000
II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN
a. Klasifikasi Usaha : 0 5 1 Restoran
2 Kafe
3 Kantin/Kafetaria/Warung Makan
4 Siap Saji /Fast Food
5 Catering / Makan dan Minum
b. SKPD : Dinas Kesehatan
C. Kegiatan : Pembayaran makanan dan minuman Rapat, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan
(DAK NF-BOK) UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran 2022
d. Pembayaran Makanan dan Minuman Rp. 7,425,000
e. Pembayaran Lain-lain Rp. -
f. dasar Pengenaan Pajak ( DPP) Rp. 7,425,000
g. Pajak Terutang ( 10% x DPP) Rp. 742,500
h. Pajak Kurang atau Lebih Bayar Rp. -
i. Sanksi administrasi Rp. -
j. Jumlah Pajak Yang Dibayar Rp. 742,500
k. Data Pendukung ; Lampiran *)
a) Surat Setoran Pajak Daerah ( SSPD) Ada / Tidak Ada
b) Rekapitulasi Penjualan /Omzet Ada / Tidak Ada
c) Rekapitulasi Penggunaan Baon /Bill Ada / Tidak Ada
d) Jumlah Hari Ada / Tidak Ada
e) ………… Ada / Tidak Ada

Demikian Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi
kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Diterima oleh Petugas, Tana Paser,

Tanggal PW/Penaggung Jawab/Kuasa

………………… Jumiati
NIP. Nama Jelas /Cap /Stempel

Lembar 1 Putih untuk DPPKAD

2 Arsip