FORMULIR PENDAFTARAN PAJAK DAERAH

BADAN/PEMILIK USAHA Nomor Formulir

Badan Pendapatan Daerah

Kab. Tulang Bawang Barat
Komplek Perkantoran Pemkab. Tulang Bawang Barat
Kepada Yth : Bupati Tulang Bawang Barat

Cq. Kepala BAPENDA

di –

Tempat

DATA WAJIB PAJAK DAERAH

KETERANGAN MENGENAI USAHA
1. Nama Usaha : Mikie Ice Cream
2. Alamat Usaha : Pulung Kencana, Kec. Tulang Bawang Tengang, Kab.
Tulang Bawang Barat
3. Telepon Usaha : 082299045446
4. Nama Pemilik/Pengelola : Dian Fiki Andrika
5. Alamat Pemilik/Pengelola : Paduan Rajawali, Kec.Meraksa Aji, Kab. Tulang Bawang
6. Telepon Pemilik/Pengelola : 082299045446
7. Warga Negara : Indonesia
8. Tanda Bukti Diri : KTP/1805250308940001
9. Surat Izin yang dimiliki
- SITU : No.
- Surat Izin berusaha : No. 0403230030638
- Operasional Mulai : Pukul 09.00 – 21.00 wib
- Denah Lokasi :
10. Bidang Usaha :
10.1 Hotel :
10.2 Restaurant :
10.3 Hiburan :
10.4 Air Tanah :
10.5 Mineral bukan logam :
dan batuan :
10.6 Sarang Burung Walet :
10.7 Parkir :
10.8 Reklame : Tinggi 80 cm x Lebar 1500 cm

Tulang Bawang Barat, 30 Oktober 2023

Wajib Pajak

DIAN FIKI ANDRIKA

 No. SPTPD
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Masa Pajak
BADAN PENDAPATAN DAERAH
Komplek Perkantoran Pemkab. Tulang Bawang Barat Tahun Pajak

SPTPD
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)

PAJAK :

Kepada Yth,
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kab. Tulang Bawang Barat
di –
Panaragan

PERHATIAN ;
1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dan dilampirkan data pendukung transaksi, dari
tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak.
2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada
BAPENDA Kabupaten Tulang Bawang Barat selambat-lambatnya 15 hari setelah masa pajak.
3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenai sanksi
administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

NPWPD : 81.969.061.1-326.000
JENIS USAHA : Pengelolaan Es dan sejenisnya (F&B)
NAMA PEMILIK/PENGELOLA : Dian Fiki Andrika
ALAMAT USAHA : Pulung Kencana
TELEPON USAHA : 082299045446
PELAKSANAAN PEMBUKUAN : 1 Juli 2023

A. Penjualan Sehubungan dengan usaha : Rp. 500.000/Bulan

B. Penjualan Diluar Usaha : Rp.0,-
C. Dasar Pengenaan Pajak (A + B) : Rp
D. Pajak Terutang (Tarif Pajak………..% x C) : Rp
E. Pajak Yang Harus Dibayar : Rp
F. Pajak Yang Telah Dibayar : Rp
G. Pajak Yang Kurang/Lebih Bayar : Rp

Tulang Bawang Barat, 30 Oktober 2023

Pemilik/Pengelola

DIAN FIKI ANDRIKA