PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDAPATAN DAERAH / PASEDAHAN AGUNG

PUSPEM MANGUPRAJA MANDALA
Jl. Raya Sempidi. Mengwi - Badung Bali
Telp : (0361) 410370, Fax : (0361) 410894, Call Center : (0361) 9374077
email : info@bapenda.badungkab.go.id, website : www.bapenda.badungkab.go.id

Kepada Yth. :
Bupati Badung
Cq. Kepala Dinas Pendapatan Daerah /
Pasedahan Agung Kabupaten Badung
di -
Tempat

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH

BIDANG USAHA : HOTEL

Tahun :

No. Formulir : * diisi petugas

Pribadi Badan

NPWPD : * diisi petugas

I. DATA PERMOHONAN

Tanggal Formulir : / / * diisi petugas

Tanggal Penerimaan : / / * diisi petugas
Tanggal Perkiraan Selesai : / / * diisi petugas

Identitas Pemilik
Nama Usaha :
Alamat :

Kecamatan : Telepon Usaha :

Kelurahan : Fax Usaha :
Email Usaha :

PT. CV. Yayasan Koperasi

Firma PN PD Lainnya

Nomor Identitas :
Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :
Jabatan Pemilik :
Email Pemilik :
Telepon Pemilik :

Hal :1
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDAPATAN DAERAH / PASEDAHAN AGUNG
PUSPEM MANGUPRAJA MANDALA
Jl. Raya Sempidi. Mengwi - Badung Bali
Telp : (0361) 410370, Fax : (0361) 410894, Call Center : (0361) 9374077
email : info@bapenda.badungkab.go.id, website : www.bapenda.badungkab.go.id

II. IDENTITAS WAJIB PAJAK

Kewarganegaraan : WNI WNA

Tanda Bukti : KTP SIM PASPOR

No. Tanda Bukti : Tgl. Tanda Bukti : / /

III. DETAIL USAHA

Jenis Pajak Usaha :
Nama Usaha :
Alamat :
No Telp Usaha :
TMT Operasional : Email :
NOP PBB :
Kecamatan : Kelurahan :

Nama Ijin : 1.
No. Tgl. Izin : / /
2.
No. Tgl. Izin : / /
3.
No. Tgl. Izin : / /
4.
No. Tgl. Izin : / /
Jenis Kamar :
1. Suite : ............................ Kamar a. RATE HIGH SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun
b. RATE LOW SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

2. Deluxe : .......................... Kamar a. RATE HIGH SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

b. RATE LOW SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

3. Standar : ........................ Kamar a. RATE HIGH SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

b. RATE LOW SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

4. Lain-lain : ....................... Kamar a. RATE HIGH SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

( ) b. RATE LOW SEASON : Rp. /hari/bulan/tahun

5. Ruang Meeting / Pertemuan : Buah Rate : Rp pax

Hal : 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS PENDAPATAN DAERAH / PASEDAHAN AGUNG
PUSPEM MANGUPRAJA MANDALA
Jl. Raya Sempidi. Mengwi - Badung Bali
Telp : (0361) 410370, Fax : (0361) 410894, Call Center : (0361) 9374077
email : info@bapenda.badungkab.go.id, website : www.bapenda.badungkab.go.id

IV. FASILITAS PENDUKUNG

Restoran : Jumlah Kursi : Jumlah Meja :
Hiburan : Jenis Hiburan : Jumlah Kursi :
Jumlah Meja : Jumlah Kamar :
Jumlah Tiket / Paket : Harga Tiket/Paket : Rp
Laundry : Nama Laundry :
Telpon :
Parkir :
Jumlah Pegawai :
1 Seluruhnya : Orang
2. Yang Mendapatkan Service : Orang
3. Service yang Dibagikan : %

Alat (Mesin)Pembayaran : Manual / Bill Komputer / Cash Register

Lainnya
Rata-rata Pendapatan Rp : / bulan

BADUNG, / /20
Petugas Pendaftaran PEMILIK/PENGELOLA

NIP.
Mengetahui,
Kepala Bidang Data dan Teknologi Informasi

I Ketut Gede Sudiartha, AP.

NIP. 19760430 199412 1 002

Hal :3