Lampiran 1

FORMULIR PENCALONAN PEJABAT Foto

GEREJA BETHEL INDONESIA

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya pendeta pembina:

1. NOMOR INDUK PEJABAT :
2. NAMA LENGKAP :
3. ALAMAT GEREJA :

MENGUSULKAN NAMA TERSEBUT DI BAWAH INI SEBAGAI CALON : PDT / PDM / PDP *
a. Nomor Induk Pejabat : (bagi calon Pdm/ Pdt)
b. Nama Lengkap (Sesuai KTP) :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
d. Tempat/ Tgl Lahir :
e. Alamat Lengkap :
Kel. : RT RW
Kec. :
Kab./Kota :
Provinsi : No. Kode Pos
Kode Area Telepon Telp :
Fax Email :
Website No. Selular/ HP
Pelantikan: Pdp/ Pdm tanggal, bulan, tahun, tempat pelantikan dan Nomor SK wajib dicantumkan. (bagi calon Pdt/ Pdm)
a. Pdp Tgl/Bln/Thn di No. SK BPD :
b. Pdm Tgl/Bln/Thn di No. SK BPD :
Tempat melayani di GBI :
Melayani Sebagai : Gembala Jemaat/ Wakil Gembala Jemaat/ Pengerja/
Tanggal bergabung di GBI :
Dibaptis Selam : Pada Tanggal, di
Pendidikan Umum Terakhir : Pada Tanggal, di
Pendidikan Teologia : Pada Tanggal, di
Pernikahan : Pada Tanggal, di
Nama Istri/Suami :
Jumlah Anak : Keterangan

……………………….,…………..20………..

CALON PEJABAT PENDETA PEMBINA

(………………….…………………………...) (………………….…………………………...)

*) Coret yang tidak perlu