GEREJA BETHEL INDONESIA

Badan Hukum Gereja : SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan Departemen Agama RI No. 41 tahun 1972 Dan Dengan
diperbaharui SK Dirjen (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No.211 tahun 1989 tgl. 25 November 1989
Jemaat “Rehobot Sintang”
Sekretariat : Jl. Aji Melayu – (Belakang SDN 09) Sungai Durian, Kapuas Kanan Hulu Sintang, Kalimantan Barat 78614
Hp/WA: 08115782012, Gmail: rehobotsintang@gamil.com www.gbirehobotsintang.com

FORMULIR PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Suami : ………………………………………………………........................................
Istri : ………………………………………………………........................................
Alamat : ………………………………………………………........................................
............................................................................................................................
No. HP: : ……………………………………………………….........................................

Dengan ini kami selaku orang tua mengajukan permohonan untuk dilaksanakannya “PENYERAHAN ANAK”,
Kepada Tuhan melalui Gereja Bethel Indonesia (GBI) Rehobot Sintang, adapun data Anak yang akan kami
serahkan adalah :

Nama Anak : ………………………………………………………

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………

Status : Anak Kandung / Anak Angkat (coret yang tdk Perlu)

Sintang, ........…...……………20....

Pemohon /kepala
Rumah tangga