FORMULIR DATA PEMONDOK/KOS

DI WILAYAH RT 01 DUKUH PELEMWULUNG FOTO

DESA BANGUNTAPAN, KECAMATAN BANGUNTAPAN 3 x 4 cm
Nomor Registrasi : …… /RT 01/…… / ….

Nama Pemilik Pondokan/Kos :…………………………………

Bio Data Pemondok/Kos :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………

Nama Panggilan : ………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………
3. Agama : ………………………………………………………………………
4. Alamat asal : ………………………………………………………………………
5. Alamat sekarang : ………………………………………………………………………
(sebutkan alamat, dan nama induk/pemilik rumah)
6. Nama dan alamat keluarga/saudara/sahabat yang dapat dihubungi jika ada sesuatu hal yang
penting dan mendesak : ………………………………………………………………………
a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………………
c. No. Telp/HP : ………………………………………………………………………
d. Status : ………………………………………………………………………
(sebutkan status hub. Keluarga. Orang tua/saudara/sahabat)
7. Khusus untuk yang berkeluarga, sebutkan jumlah dan nama anggota kelurga yang ikut tinggal
serumah :

Pekerjaan/
No. Nama Umur Status
Pendidikan

1
2
3
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, dan selama saya
tinggal di wilayah RT 01 Gedongan Baru, Pelemwulung, Banguntapan, saya bersedia mentaati
peraturan yang berlaku di sini.

Banguntapan, ……………….. 2015

Pemondok/Kos

( ………………………………. )

NB: Dilampirkan fotocopy KTP , Kartu Keluarga (C1), dan Surat nikah (bagi keluarga)
Formulir ini diisi rangkap 2 dan ditempel Foto ukuran 3 x 4 cm:
1. Untuk Pengurus Rukun Tetangga (RT)
2. Untuk Pemilik Pondokan/Kos