FORMULIR DATA PENGHUNI/PENGGUNA HUNIAN PADA

RUSUNAWA KOTA MANADO

1. Nama Keluarga :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Alamat Sebelumnya :
5. Alamat Saat Ini :
6. Kelurahan :
7. RT/RW :
8. Usia :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Penghasilan Perbulan :
Tetap(Rp.) :
Tambahan (Rp.) :
12. Pekerjaan Istri/Suami :
13. Penghasilan Istri/Suami :
14. Alamat Pekerjaan Istri/Suami :
15. No.KTP :
16. No. KTP Istri/Suami :
17. No. KK :
18. No. Telp/Hp :
19. Jumlah Keluarga/Pengikut :
20. Nama Keluarga/Pengikut yang tinggal bersama dalam hunian dan hubungannya :
HUBUNGAN
NO NAMA UMUR KET.
KEKERABATAN
1
2
3
4
5
6

21. Nomor Lantai Hunian :

22. Nomor Kamar Hunian :
23. Lama Menempati Hunian :
24. Dokumen / Berkas Persetujuan
Menempati Hunian (nomor/tanggal) :
25. Informasi Menempati Hunian Rusunawa :

Mengetahui, Manado, 2019

Petugas, Penghuni/Pengguna,

(………..…………………………………………) (………..…………………………………………)

Keterangan terlampir :
1. Foto copy KTP;
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK); dan
3. Foto copy Surat Nikah;
4. Foto copy Surat Persetujuan Menempati Hunian.
 LEMBAR IDENTIFIKASI KONDISI FISIK
RUSUNAWA KOTA MANADO

1. Nomor Lantai Hunian :

2. Nomor Kamar Hunian :
3. Kondisi Hunian (lingkari pilihan*) : Sangat Baik/Baik/Cukup/Kurang Baik/Buruk*
4. Permasalahan / Kendala :
1) .................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................

5) .................................................................................................................................

6) .................................................................................................................................

7) .................................................................................................................................

8) .................................................................................................................................

9) .................................................................................................................................

10) .................................................................................................................................

5. Keunggulan :

1) .................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................

5) .................................................................................................................................

6) .................................................................................................................................

7) .................................................................................................................................

8) .................................................................................................................................

9) .................................................................................................................................

10) .................................................................................................................................

Mengetahui, Manado, 2019

Petugas, Penghuni/Pengguna,

(………..…………………………………………) (………..…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN BEKERJA DAN
BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. No. KTP :
4. Alamat Tempat Tinggal (sebelum) :
5. Pekerjaan :
6. Nama Tempat Kerja :
7. Alamat Tempat Kerja :

Adalah benar :
1. Bekerja pada kantor/perusahaan seperti tertera di atas dengan status penghasilan
per bulan Rp.
……………………………………………………………………………………………
Terbilang (……………………………………………………………………………………………….)
2. Tinggal di alamat tersebut di atas dengan status (lingkar pernyataan yang benar) :
a. Mengontrak
b. Menyewa
c. Menumpang
d. Lainnya, sebutkan………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah bekerja dan belum memiliki rumah.
Apabila pernyataan saya ini ternyata kemudian hari tidak benar, saya sanggup di tuntut
sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Manado, 2019
Yang menyatakan

(……………………)

Mengetahui

Pimpinan Tempat Kerja, Lurah, Camat,

…………………………… ……………………………... …………………………….

(…………………………) (…………………………) (…………………………)