Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemilik :

I. INDENTITAS PERUSAHAAN :
1. Nama Perusahaan Lembaga :
2. Alamat Perusahaan/lokasilembaga :
RT dan RW :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota : M
Propinsi :
3. Nomor telepon/Fax /HP :
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
5. Jenis Pelatihan :
6. Fasilitas Pelatihan :
7. Pemilik Penyelenggara :

II. INDENTITAS DIREKTUR/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN :

1. Nama Lengkap :
2. Alamat / Dusun / RT / RW :
3. Nomor telepon / HP :

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Izin operasional bimbingan
belajar (Bimbel) dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.