Kepala Kantor Pertanahan

Kota Surabaya I
Jl. Taman Puspa Raya Blok D-10, Sambikerep Surabaya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK : tahun
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untik dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir : Nganjuk, 24-04-1948
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Pemeliharaan Data Yuridis :

1. Pendaftaran Peralihan Hak 5.Pendaftaran Ganti Nama
2. Pendaftaran Perubahan Hak 6. Pendaftaran Merger
3. Pendaftaran Hak Tanggungan 7. Pendaftaran Cessie/Subrogasi
4. Pendaftaran Roya Hak Tanggungan 8. ………………………………………

Atas tanah yang saya miliki dan kuasai yang berasal dari Hak :
Jenis dan nomor :
Jalan :
Blok : RT/RW :
Kelurahan : Kecamatan :

Kota Surabaya
Luas :
Alasan Permohonan :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.

Dalam rangka memenuhi ketentuan PP 128/2015 Pasal 21 :

1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf a sampai
dengan huruf d. huruf h, dan huruf I tidak termasuk biaya transportasi, akomodasi, dan konsumsi
2) Biaya transportasi, akomodasi, dan konsumsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada
wajib pajak
Saya bersedia untuk menyiapkan sendiri/mengganti kepada petugas lapangan*

Demikian untuk menjadi maklum.

Surabaya,

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu