BORANG PERMOHONAN LADANG KONTRAK

MOA Inc.

#Pembiayaan : Negeri :

Sendiri #Jenis : Buah-Buahan

Bank Pertanian Sayur-sayuran

#Melalui : FAMA
DOA
PPK/LPP

Sila lekatkan gambar

ukuran pasport

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh (dengan huruf besar) No. Kad Pengenalan :

SHEIKH MOHD RIZAL BIN SHEIKH ISMAIL 790704-06-5355

Nama dan nombor daftar syarikat (jika berkaitan) Tarikh lahir :

4 JULAI 1979

Jantina : Keturunan : Tempat Lahir :

LELAKI MELAYU KUANTAN PAHANG

Alamat surat menyurat (Sila maklumkan jika berlaku Warganegara :

pertukaran alamat dengan segera) MALAYSIA

A-2956 MEDAN TOK SIRA 27 , ALOR AKAR KUANTAN Ahli Pertubuhan/Koperasi :

No. Ahli (Jika ada)

Poskod : 25050
Pekerjaan Tetap : Pekerjaan Sambilan :

No. Telefon : Pendapatan bulanan pemohon :

* Sila (x) pada kotak yang berkenaan

1
B. PENGALAMAN & KURSUS
Apakah kursus/seminar/bengkel yang pernah dihadiri sebelum ini

Nama Kursus Tarikh/Tempoh Anjuran

Pengalaman di dalam bidang yang diusahakan

Ada Tahun : Tiada

Jika ada sila nyatakan pengalaman anda secara ringkas

(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Jenis tanaman yang akan tuan/puan usahakan untuk Kontrak Ladang

Bil Jenis Tanaman Varieti Keluasan (HA) Lokasi

1.

2.

3.

4.

*(Jenis dan variati yang diperakui oleh FAMA sahaja. Sila rujuk lampiran)

Status Tanah : Geran Pajak *Sila sertakan salinan bukti.

Tol Tanah Adat

2
D. KONSEP KONTRAK PEMASARAN

Cara Konsep Pilihan Pemasaran

Pertama # Belian FAMA 100%

Kedua # Belian FAMA Ikut Peratus (nyatakan) FAMA % Sendiri %

Ketiga # Pajak Bermusim

E. PERAKUAN DIRI

Dengan ini saya mengaku bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar.

Jawatankuasa Kontrak Ladang Negeri berhak mengambil sebarang tindakan terhadap saya sekiranya
didapati butir-butir yang diberikan di atas tidak benar.

Saya bersetuju mematuhi semua syarat-syarat penyertaan Kontrak Ladang yang dikenakan oleh
Jawatankuasa ini dari masa ke semasa.

Bersama-sama ini saya sertakan salinan Kad Pengenalan, bukti status tanah dan ain-lain dokumen
untuk semakan tuan.

Tandatangan Pemohon :

Tarikh :

Untuk kegunaan Pejabat

Tarikh diterima : Cop Pejabat Penerima :

No. Daftar :