KPPD DKI JAKARTA

Jl. Jaksa No 25 Kebon Sirih Jakarta Pusat FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

TELP : 021-31926945 - WA : 0812 8636 4644

A. DATA PEMOHON

1. Nama :

2. Tempat tanggal lahir :

3. NRK / NIP

4. Unit Kerja :

5. Lokasi Kerja :

6. Alamat Domisili :

RT : RW : Kelurahan
KELURAHAN:
: Kecamatan :

Kota : Kodepos :

7. Nomor Telepon / HP : 1. 2.

8. No Rekening Bank : Atas Nama :

Untuk Keadaan darurat keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi :

9. Nama Saudara/i :

10. Alamat :

RT : RW : Kelurahan
KELURAHAN:
: Kecamatan :

Kota : Kodepos :

11. Nomor Telepon / HP :

B. JENIS DAN JUMLAH PINJAMAN

Dengan ini saya mengajukan pinjaman : Baru Topup

Uang Motor Elektronik Toko Lainnya

Jumlah Pinjaman : Rp

Terbilang ( )

Jangka Waktu Pinjaman : Bulan

Keterangan :

C. PERNYATAAN , KUASA DAN PERSETUJUAN

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya :

1. Akan mentaati kewajiban saya sebagai anggota KPPD DKI Jakarta, serta aktif memonitor pemenuhan kewajiban saya kepada KPPD DKI Jakarta.
2. Saya tidak akan mempunyai keanggotaan ganda pada Koperasi sejenis keanggotaan KPPD DKI Jakarta.
3. Apabila pemotongan melalui pemindahbukuan rekening GAJI dan /atau Tambahan Penghasilan Pegawai (TPP) dan Penghasilan Lainnya serta Saldo
pada rekening saya di Bank DKI ke rekening KPPD DKI Jakarta tidak dapat terealisasi karena sebab apapun, maka saya akan menyetorkan secara langsung
kepada KPPD DKI Jakarta sesuai dengan jumlah tagihan baik ada setelah ada pemberitahuan dari KPPD DKI Jakarta ataupun tidak.
4. Apabila saya tidak sanggup membayar/mengangsur sejumlah kewajiban saya selama jangka waktu yang telah disepakati, maka saya bersedia
menyerahkan barang berharga yang senilai atau lebih kepada KPPD DKI Jakarta
5. Apabila saya melalaikan pernyataan diatas, maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan diproses sesuai hukum yang berlaku.

D. TANDA TANGAN

Tanggal : ___________________ ________________

Pengurus Unit Perwakilan Bendahara Suami / Istri Pemohon

STEMPEL MATERAI 10.000

________________________ ________________________ ________________________ __________________________

NRK/NIP: NRK/NIP:

E. VERIFIKASI PETUGAS

TANGGAL PROSES

FC KTP PEMOHON, SUAMI/ISTRI

REKENING KORAN Petugas KPPD DKI Jakarta

 KPPD DKI JAKARTA
Jl. Jaksa No 25 Kebon Sirih Jakarta Pusat
TELP : 021-31926945 - WA : 0812 8636 4644
PERNYATAAN KESEHATAN
A. DATA TERTANGGUNG

1. Nama :

2. Tempat tanggal lahir :

3. NRK / NIP

4. Unit Kerja :

5. Lokasi Kerja :

6. Alamat Domisili :

RT : RW : Kelurahan
KELURAHAN:
: Kecamatan :

Kota : Kodepos :

7. Nomor Telepon / HP : 1. 2.

8. Ahli Waris : 1.

2.

B. KETERANGAN KESEHATAN TERTANGGUNG

1. Saat ini dalam keadaan sehat ? : YA TIDAK

2. Apakah anda pernah / sedang menderita, didiagnosa sedang berobat atau dalam perawatan ? YA TIDAK

Jika Ya Jelaskan :

3. Apakah anda sedang dalam perawatan/pengawasan dokter karena suatu penyakit? YA TIDAK

Jika Ya Jelaskan :

4. Apakah dalam 2 (dua) tahun terakhir pernah dirawat di rumah sakit? YA TIDAK

Jika Ya Jelaskan :

5. Berat Badan : KG

6. Tinggi Badan : CM

C. PERNYATAAN, KUASA DAN PERSETUJUAN

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya :

Saya telah mengerti dan memahami bahwa apabila keterangan yang disampaikan tersebut diatas terbukti tidak benar dan tidak akurat , maka
pertanggungan menjadi batal dan KPPD DKI Jakarta dibebaskan dari segala kewajibannya untuk membayar uang pertanggungan dan seluruh
kewajiban saya kepada KPPD DKI Jakarta akan menjadi kewajiban ahli waris saya. Dengan menandatangani PERNYATAAN KESEHATAN ini, maka saya
memberikan kuasa kepada KPPD DKI Jakarta untuk meminta keterangan mengenai data saya kepada pihak terkait seperti Dokter, Rumah Sakit,
Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi Jiwa, Badan Hukum, Perorangan atau institusi lainnya yang mempunyai keterangan mengenai kebiasaan
pekerjaan dan catatan kesehatan saya yang diperlukan sehubungan dengan perjanjian ini. Sehubungan dengan ini, maka saya memberikan
persetujuan kepada pihak terkait tersebut untuk memberikan keterangan yang diperlukan KPPD DKI Jakarta. Dengan mengesampingkan
Pasal 1813 KUH Perdata, pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut atau dibatalkan dan tetap berlaku meskipun saya meninggal dunia.
Faks atau fotocopy dari pernyataan dan pemberian kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya dan sah seperti aslinya, termasuk
segala akibatnya.

D. JANGKA WAKTU DAN LINGKUP PERLINDUNGAN

1. Batas klaim paling lambat 90 hari (3 bulan) sejak meninggal dunia

2. Perlindungan meliputi jumlah saldo pinjaman anggota KPPD DKI Jakarta selama angsuran berjalan
3. Perlindungan berlaku jika tertanggung meninggal dunia bukan karena sebab yang dikecualikan :
(bunuh diri, HIV, terlibat perkelahian, dihukum mati, pemberontakan, perbuatan jahat yang dilakukan oleh mereka yang berkepentingan terhadap
penjamin)

E. TANDA TANGAN TERTANGGUNG

TANGGAL : __________________________________

PETUGAS KPPD DKI JAKARTA CALON TERTANGGUNG

MATERAI 10.000

__________________________________ __________________________________
 SURAT KUASA PENDEBETAN DAN DAN PEMBLOKIRAN
SEMENTARA SALDO PADA REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………….

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………….

NRK : ………………………………………………………………………………………………….

Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Nomor Rekening : Sesuai data yang dikirim KPPD DKI Jakarta

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA“, dengan ini memberikan kuasa dan wewenang penuh

kepada :

Nama : PT. Bank DKI

Selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA“.

KHUSUS

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Melakukan pendebetan dan pemblokiran sementara rekening PEMBERI KUASA sebesar data yang
dikirim KPPD DKI Jakarta yang terdapat pada PT. Bank DKI Nomor rekenig sesuai dengan yang dikirim
KPPD DKI Jakarta untuk pembayaran angsuran atas fasilitas pinjaman dan/atau kewajiban dari KPPD
DKI Jakarta setiap bulan pada saat tagihan yang dikirim KPPD DKI JAKARTA telah diterima PENERIMA
KUASA (setelah terlebih dahulu penghasilan PEMBERI KUASA dibukukan pada rekening tabungan)
sampai dengan lunas seluruh kewajiban PEMBERI KUASA kepada KPPD DKI JAKARTA.

2. Melakukan pemindahbukuan atas pembayaran angsuran sebagaimana tercantum pada angka 1 surat
kuasa ini ke rekening KPPD DKI JAKARTA Nomor : 108-13-00916-0.

3. Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu oleh PENERIMA KUASA sehubungan dengan pendebetan
rekening dan/atau pemblokiran.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI
KUASA sepenuhnya dan dengan ini PEMBERI KUASA membebaskan PENERIMA KUASA dari segala
macam gugatan atau tuntutan dari pihak manapun.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari PENERIMA KUASA terlebih dahulu. Dalam hal terjadi
perselisihan antara PEMBERI KUASA dengan KPPD DKI JAKARTA, maka perselisihan tersebut diselesaikan
oleh kedua belah pihak tanpa melibatkan PT. Bank DKI.

Demikian Surat Kuasa Pendebetan dan/atau Pemblokiran Rekening ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, …………………..

Meterai 10.000

………………………… PT. BANK DKI

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA