BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

FORM APLIKASIPEMBIAYAAN KONSUMER PT BANK NTB SYARIAH

Kepada
PT Bank NTB Syariah Cabang Masbagik

Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
ProdukPembiayaan: □ Sejahtera iBAmanah □MultigunaiBAmanah
□PNS/CPNS/Pensiunan □ KendaraiBAmanah
□Flaging □ Bale iBAmanah
□Pimpinan Daerah □ PPPPB
□Anggota DPRD □ ……………………………..
Jumlah pembiayaan yang diajukan: Pengajuan:□Baru□Refinancing□ Take Over
Jangka waktu:
Tujuan Penggunaan (dijelaskan):

DATA PRIBADI PERMOHONAN

Nama : LUKMAN AL HAKIM JenisKelamin: □ Pria □ Wanita
Tempat/TanggalLahir : MT. BELIAK/ 21-10-1984 Status: □ BlmMenikah □ Menikah □ Duda/Janda
Nomor KTP : 5203022110840001 Jumlah Tanggungan:
Nomor NPWP 652074840915000 Pendidikan Terakhir: STRATA 1 ( S1 )
Alamat (Sesuai KTP) : MONTONG BELIAK
No: RT: RW: Desa/Lurah: SAKRA
Kecamatan: SAKRA
Kota/Kab.: LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT KodePos: 83671
Telepon:
AlamatTinggal (diisi apabila : MONTONG BELIAK
alamat tidak sama dg alamat KTP) No: RT: RW: Desa/Lurah: SAKRA SELATAN
Kecamatan: SAKRA
Kota/Kab.: LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT KodePos:
Telepon:
Status TempatTinggal □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Lainnya (sebutkan)
Nomor HP : 081907555316

DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : □ PNS/ASN□ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional□Wiraswasta□ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ InstansiPemerintah□ PT □ CV □ UD □Koperasi□Yayasan□ Lainnya……………….
Nama Instansi/Perusahaan : SMKN 3 SELONG Lama bekerja:
Golongan/PangkatJabatan : IX / AHLI PERTAMA
Alamat Instansi/Perusahaan : Jln. Raya Rumbuk KM 3.2 Desa Rumbuk Kec. Sakra 83671 Kab. Lombok Timur NTB
No: RT: RW: Desa/Lurah: RUMBUK
Kecamatan:SAKRA
Kota/Kab.: LOMBOK TIMUR
Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT KodePos:83671
Telepon:
Nama Atasan: RUSLAN, ST, M.Pd

DATA SUAMI/ISTRI (diisi apabila pemohon menikah)

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
NomorE-KTP :
Nomor HP :
(Jika Bekerja)
Jenis Pekerjaan : □ PNS/ASN □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional□Wiraswasta□ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ InstansiPemerintah□ PT □ CV □ UD □Koperasi□Yayasan□ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: Kode Pos:
Telepon:
Nama Atasan:

RINCIAN PENGHASILAN

A. Bagi yang berpenghasilantetap

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon

1 Gaji Pokok Perbulan Rp. Rp.
2 Tunjangan Tetap perbulan Rp. Rp.
3 Potongan Resmi Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total (1+2)-(3+4) Rp. Rp.

B. Bagi yang berpenghasilan tidak tetap.

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon

1 Penghasilan / Omzet Rp. Rp.
2 Harga Pokok Penjualan (HPP) Rp. Rp.
Laba Kotor (1-2) Rp. Rp.
3 Biaya-biaya rutin perbulan Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total 1-(2+3+4)

Sayamenyatakanbahwasemuainformasi di atasbesertalampirannya yang diberikanadalahbenar.

InformasiinidiberikanuntuktujuanpermohonanpembiayaandandenganiniSayamengijinkan Bank NTB
Syariahuntukmendapatkandanmemeriksaseluruhinformasi yang diperlukan. Denganini pula
Sayamenyatakanbersediadanakanpatuhpadaperaturandanpersyaratan yang ditentukan Bank danSayamengetahuidanmenyetujuibahwa

.........................,...........................,...........
Suami/Istri
Pemohon,

LUKMAN AL HAKIM