Kepada Yth,

PT. BPR Hasa Mitra

di- No. Permohonan Kredit
Makassar Perjanjian Kerjasama □ Ada □ Belum Ada
Jenis Permohonan □ Baru □ Perpanjangan □ Penambahan

APLIKASI PERMOHONAN KREDIT

(Mohon diisi dengan lengkap dan benar guna mempercepat proses kredit)
Jumlah Kredit yang Dimohon : Rp. ( )
Jangka Waktu : Bulan
Tujuan Penggunaan Kredit :
Jenis Jaminan : □ Tanah & Bangunan □ Kendaraan Bermotor □ simpanan □ Lain-lain
Nilai (perkiraan) Jaminan : Rp.

DATA PEMOHON

Nama : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita

Tempat & Tgl Lahir : &
Nama Gadis Ibu Kandung :
No. KTP : NPWP :
Alamat (sesuai KTP) :
Alamat Rumah Sekarang :
No. Telepon : HP :
Status kepemilikan rumah : □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Sewa □ Kost □ Lain-lain
Alamat Surat :
:
Pendidikan Terakhir : □ SMP □ SMA □ D3 □ S1 □ >S1 Gelar:
Status Perkawinan : □ Belum menikah □ Manikah □ Duda / Janda
Jumlah Tanggungan : orang

Keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi atau teman :

Nama :
Alamat :
Hubungan :
Telepon : HP :

DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : □ PNS/TNI/POLRI □ Peg. Swasta □ Wiraswasta □ Pensiunan □ Lainnya
Nama Instansi :
Bidang Usaha :
Alamat :
Telepon : Fax :
Tahun mulai bekerja : Jabatan saat ini :
Atasan Langsung : Tlp/HP Bendahara :

DATA SUAMI/ ISTERI

Nama Suami / Isteri : Pekerjaan :

Tempat & Tgl Lahir : Telepon/ HP :
Nama Instansi :
Tahun mulai bekerja : Jabatan saat ini :
Alamat Kantor : Telp Kantor :

ARUS KAS
 Penghasilan Per Bulan Pengeluaran Per Bulan
Penghasilan Pemohon Rp. Biaya Hidup Rp.
Penghasilan Suami/ Isteri Rp. Biaya Pendidikan Rp.
Biaya PAM/Listik/Tlp/HP Rp.
Penghasilan Tambahan Rp.
Biaya Transportasi Rp.
Penghasilan Tambahan Lainnya Rp. Angsuran di Bank Lain Rp.
Angsuran Perumahan Rp.
Angsuran Kendaraan Rp.
Angsuran Barang Rp.
Elektronik Rp.
Angsuran di Koperasi Rp.
Lain lainnya Rp.

Total Penghasilan (a) Rp. Total Pengeluaran (b) Rp.

Sisa Penghasilan (a – b) Rp.

DATA ASET YANG DIMILIKI

□ Rumah □ Tanah & Rumah □ Lain-lain Kendaraan
Letak Tanah : Jumlah :
Merk Tahun Atas Nama
1.
Sertifikat □ HGB □ Hak milik □ Lainya 2.
3.
Dengan menandatangani Formulir Aplikasi ini, saya/kami selaku Pemohon/Nasabah menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Seluruh keterangan yang diberikan dalam aplikasi ini adalah benar, salinan/salinan(copy) dokumen yang
diberikan adalah sesuai dengan asli dokumen;
2. Saya/kami berjanji dan mengikat diri serta bertanggung jawab untuk menanggung segala resiko yang akan
muncul di kemudian hari apabila diketemukan adanya ketidaksesuaian antara salinan/salinan (copy)
dengan asli dokumen;
3. Membeikan kuasa kepada Bank, memeriksa/mencari informasi kepada pihak ketiga dengan adanya
permohonan kredit ini;
4. Saya/kami berjanji dan mengikat diri serta bertanggung jawab untuk membebaskan Bank berikut dengan
segenap karyawannya dari segala tuntutan/gugatan hukum baik perdata maupun pidana yang ditujukan
kepada Bank dari pihak-pihak manapun termasuk dari pihak saya/kami sendiri perihal adanya
ketidaksamaan antara salinan/salinan (copy) dengan asli dokumen ini;
5. Keputusan atas permohonan kredit ini sepenuhnya menjadi kewenangan BPR hasamitra untuk menolak
atau menyetujui tanpa perlu mengemukakan alasan-alasannya.

Sungguminasa,

Suami/ Isteri Pemohon

Pas Foto Warna Pas Foto Warna
Terbaru Terbaru
Suami/ Isteri Pemohon
3x4 3x4

Nama Jelas Nama Jelas

Menyetujui, Menyetujui,
Pimpinan Instansi*) Bendaharan Dinas/ Bensatker*)

Diisi Oleh Petugas Bank

Diterima Oleh :
Tanggal :

*) Khusus untuk kredit pegawai Paraf :

SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Pada hari ini, yang bertnda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Sehubungan permohonan kredit saya kepada PT. BPR hasamitra tanggal serta sesuai dengan surat perjanjian kredit
yang saya tanda tangani kemudian, dengan ini saya memberi kuasa secara penuh dan tidak dapat ditarik kembali serta
tanpa syarat kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Untuk memotong gaji saya sebesar Rp. (*) dan menyetorkan uang hasil potongan tersebut kepada
PT. BPR hasamitra sebagai angsuran kredit saya selama (*) bulan berturut-turut, berlaku mulai tanggal
s/d (*)

Dan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Sisa gaji saya sendiri pada saat ini dan seterusnya (sampai pinjaman saya lunas) benar-benar cukup untuk dipotong
sejumlah tersebut di atas, dan temyata dikemudian hari gaji saya tersebut tidak cukup jumlahnya untuk dipotong
karena sebab apapun, maka berarti saya telah melakukan tindakan pidana pemalsuan data/keterangan.
2. Sepenuhnya dari kredit yang saya ambil/terima tersebut benar benar saya pergunakan untuk keperluan saya sendiri.
3. Saya bersedia untuk tidak melalaikan tugas dinas seperti biasa dan apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar,
maka saya bersedia ditindak sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya mengundurkan diri dan atau dipindahtugaskan dari instansi/ perusahaan tempat saya bekerja, maka
saya bersedia melunasi sisa pokok kredit saya di PT. BPR hasamitra beserta bunganya yang belum terbayar.
5. Saya tidak akan mengajukan permohonan kredit baru di Bank Umum (Konvensional atau syaiah), Bank Perkreditan
Rakyat (konvensional/syaiah), Koperasi, Pegadaian, dan lembaga sejenis lainnya sebelum kredit pada PT. BPR
hasamitra dinyatakan lunas.
Pemberian Kuasa ini tidak otomatis melepaskan tanggung jawab saya terhadap kelancaran pembayaran angsuran
kredit tersebut sampai dengan lunas pada waktunya, sehingga sebagai pihak pemberi kuasa, saya bersedia untuk selalu
melakukan monitoring (pemantauan) dan tanggung jawab penuh terhadap segala tindakan penerima kuasa
yang berkaitan dengan surat kuasa ini. Dan saya membeikan wewenang penuh kepada pihak Bank untuk
membantu melakukan penagihan apabila dipandang ada keterlambatan dalam penyerahan uang hasil pemotongan
uang gaji saya tersebut.
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
hukum yang berlaku.

............................, .......................2023
Yang Menerima Kuasa,
Bendahara Dinas / Bensatker Yang Memberi Kuasa

materai 6000

( _________________________ ) ( _________________________ )
NIP \/NIK/NRP NIP/NIK/NRP

*) Diisi oleh Bank

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat :
Kesatuan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk :

1. Saya tidak akan mengajukan permohonan kredit lagi di Bank atau lembaga keuangan selama fasilitas kredit saya
di PT. Bank Perkreditan Rakyat (BPR) hasamitra belum dinyatakan lunas.
2. Apabila saya dimutasikan ke luar kota Makassar ataupun dari kesatuan tempat saya bertugas saat ini, maka saya
bersedia melunasi sisa pokok beserta bunga kredit saya di PT. Bank Perkreditan Rakyat (BPR) hasamitra.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tidak ada unsur paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................ , ....................................... 2023

Saya yang menyatakan, Bendahara Gaji,

Materai 6.000

NRP/NIP :
NRP :
Diketahui oleh

Menyetujui
Pimpinan Instansi

NRP :