BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN KONSUMTIF Nomor :

Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses) Tanggal :
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah pembiayaan yang diajukan : Rp. Pengajuan □ Baru □ Perubahan □ Take Over
Jangka waktu :
Tujuan Penggunaan (dijelaskan) :
DATA PRIBADI PERMOHONAN
Nama : Jenis Kelamin □ Laki □ Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Status □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Nomor KTP/Paspor : Jumlah Tanggungan Janda/Duda
Nomor NPWP : Pendidikan Terakhir
Alamat Tinggal Sekarang :

Telepon : Wilayah : Kode Pos : Lama Tinggal di Alamat ini :

Status Tempat Tinggal : □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Lainnya (sebutkan)
Untuk Keperluan Mendadak Hubungi (yang tidak serumah)
Nama :
Hubungan :
Alamat :

Telepon : Wilayah : Kode Pos :

Waktu Terbaik Untuk Menghubungi Anda : □ Di rumah, pukul : □ Di kantor, pukul :
Alamat :

Wilayah : Kode Pos :

DATA PEKERJAAN DATA SUAMI/ISTRI
Nama Perusahaan : Nama :
Bidang Usaha : Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan Pangkat : (Jika Bekerja) :
Mulai Bekerja sejak : Nama Perusahaan :
Alamat : Bidang Usaha :
Pangkat/Jabatan :
Telepon : Wilayah : Kode Pos : Mulai Bekerja sejak :
(Khusus Wiraswasta) Alamat Kantor :
SIUP : NPWP :
Tanggal/Tahun Didirikan : Telepon : Wilayah : Kode Pos :
DATA PENGHASILAN PINJAMAN LAIN
Penghasilan Bersih / Bulan Pemohon : Rp. Nama Kreditor Jenis Pinjaman / Jumlah Pinjaman Jatuh Tempo
Penghasilan Bersih / Bulan Suami / Istri : Rp. Kreditor

Penghasilan Tambahan (Jika Ada) : Rp.

Biaya Hidup / Pengeluaran per bulan : Rp.
Angsuran dari Pinjaman lainnya / bulan : Rp.
Sisa Penghasilan Bersih : Rp.
DATA KEKAYAAN SIMPANAN REKENING DI BANK
Jenis Jumlah Lokasi / Merk Nilai Rp. Nama Bank Jenis Simpanan Atas Nama Nomor
□ Rumah
□ Mobil
□

DATA JAMINAN
□ Tanah □ Rumah Tinggal □ Ruko □ BPKB
Alamat Jaminan : Merk Kendaraan :
Telepon : Wilayah : Kode Pos : Type : □ Sedan □ Minibus □ lainnya ………
Tahun Dibangun : LT: LB: Tahun : Warna :
Harga Taksiran : No. IMB : Harga Kendaraan :
Status Tanah : Uang Muka :
Berlaku Hingga : a/n : Nama Dealer :
Nama Pemilik Jaminan/Peminjam : Alamat Dealer :
Hubungan Keluarga :
Alamat Pemilik Jaminan : Telp Dealer :
□ Perusahaan
Telepon : Wilayah : Kode Pos : Klasifikasi □ Pemerintah □ BUMN □ Swasta
REFERENSI
1. Nama : 1. Nama :
Perusahaan : Perusahaan :
Posisi/Jabatan : Posisi/Jabatan :
Alamat/Telepon : Alamat/Telepon :
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini Saya mengijinkan Bank Syariah Mandiri untuk
mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini Saya memberi kuasa kepada Bank untuk memotong dari rekening koran/tabungan/deposito Saya gunakan melunasi
angsuran pembiayaan dan/atau kewajiban lainnya kepada Bank jika terjadi penundaan pembayaran. Dengan ini pula Saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang
ditentukan Bank dan Saya mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui/menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya.

Pemohon, (Suami / Istri) Peminjam,

__________ __________ ______________