SURAT KUASA MEMASANG FIDUCIA

Pada hari ini, ………., tanggal ……….. bulan ………. tahun ……………, yang bertanda tangan di
bawah ini:

……………………., lahir di ………….., tanggal ……….. bulan ……. Tahun ………., warga negara
Indonesia, bertempat tinggal di ……………………, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik
Indonesia Nomor …………, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selaku
DEBITUR, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa dan tidak dapat ditarik hingga yang
menjadi kewajibannya sebagai DEBITUR telah dipenuhi, dengan hak substitusi kepada :
…………………, lahir di ……….. tanggal ……… bulan ………. tahun, warga negara Indonesia,
bertempat tinggal di ………………………, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia
Nomor: …………….. Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai ………………., yang
berkedudukan di demikian dari dan oleh karena itu, untuk dan atas nama serta sah mewakili perseroan
tersebut diatas selaku KREDITUR, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa, untuk melakukan perbuatan hukum sebagaiman
tersebut dibawah ini:
1. Menghadap kepada notaris guna pembuatan Akta Jaminan Fidusia atas nama Pemberi Kuasa, atas
agunan dengan data sebagai berikut:

Jaminan Fidusia tersebut diberikan kepada PT TIRTA FINANCE Berdasarkan Perjanjian

Pembiayaan Dan Pengakuan Hutang Nomor tanggal …………… berikut perubahan, perpanjangan
dan penambahan atau pembaruannya di kemudian hari, yang dibuat dibawah tangan bermaterai
cukup, sampai dengan nilai penjaminan Rp ……….. (terbilang)).
2. Mewakili Pemberi Kuasa didalam hal pengurusan, pendaftaran Fidusia sampai terbitnya Sertifikat
Fidusia atas nama PT TIRTA FINANCE, berkedudukan di Sampoerna Strategic Square South
Tower lt. 19, Jl. Jend. Sudirman 45-46, Jakarta Selatan 12930.
3. Menghadap para penjabat dari instansi yang berwewenang, minta/memberi dokumen-
dokumen/surat-surat lainnya, membayar segala apa yang harus dibayar, mentandatangani surat yang
diperlukan, serta mengambil dan menerima Sertifikat Fidusia dari instansi yang berwenang apabila
telah selesai diproses minta/memberi kuitansi, pendeknya melakukan segala sesuatu yang dianggap
perlu dan baik oleh penerima kuasa guna tercapainya maksud penerimaan kuasa ini dengan cara
yang diperkenankan menurut undang-undang walaupun tidak secara tegas disebutkan dalam surat
kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan itikad baik , tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak
manapun juga, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, (tanggal) (bulan) 2021

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

………………………………. _________________________
Direksi