SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :
Pemilik/Pemegang : saham dalam PT Bank Syariah Indonesia Tbk.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berhak dan berwenang berdasarkan ketentuan Pasal Anggaran
Dasar, mewakili (nama Badan Hukum/Institusi) sebagaimana dimuat dalam Akta No. tanggal
dan bertanggungjawab penuh atas hal tersebut di atas.*)
*) Untuk Pemegang Saham PT Bank Syariah Indonesia Tbk yang berbentuk Badan Hukum/ Institusi, disesuaikan dengan kewenangan
Direksi/Pengurus Badan Hukum/ Institusi yang bersangkutan.
(Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini menyatakan memberi kuasa kepada :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :
(Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)`

------------------------------------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan (“Rapat”) PT Bank Syariah Indonesia Tbk (“Perseroan”),
berkedudukan di Jakarta Pusat, yang diselenggarakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis/ 6 Mei 2021
Waktu : 13.00 WIB - selesai
Tempat : Wisma Mandiri 1 Lantai 11, Jl MH Thamrin Kav.5 Jakarta Pusat, 10350

atau pada waktu dan tempat lainnya sebagaimana ditetapkan Perseroan kemudian, untuk kepentingan hal tersebut Penerima Kuasa berhak untuk mengajukan
pertanyaan maupun tanggapan, dan mengeluarkan suara dalam pengambilan keputusan, selanjutnya menandatangani akta, surat dan dokumen lainnya, serta
melakukan tindakan lain yang dianggap baik dan perlu serta bermanfaat bagi Pemberi Kuasa, sehingga kepentingan Pemberi Kuasa dalam Rapat dapat terpenuhi
dengan tidak ada yang dikecualikan, dengan memperhatikan ketentuan tata tertib yang ditetapkan dalam penyelenggaraan Rapat dimaksud serta ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai Rapat selesai.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di , pada tanggal

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(meterai Rp 10.000,-)

Nama: Nama : ……….………………..………...

Jabatan : …………………..…………..…..