Kepada Yth,
PT. BPR Hasa Mitra
di- No. Permohonan Kredit :
Perjanjian Kerjasama : □ Ada □ Belum Ada
Jenis Permohonan : □ Baru □ Perpanjangan □ Penambahan
DATA PEMOHON
DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : □ PNS/TNI/POLRI □ Peg. Swasta □ Wiraswasta □ Pensiunan □ Lainnya
Nama Instansi :
Bidang Usaha :
Alamat :
Telepon : Fax :
Tahun mulai bekerja : Jabatan saat ini :
Atasan Langsung : Tlp/HP Bendahara :
Sungguminasa,
Menyetujui, Menyetujui,
(Pimpinan Instansi) (Bendahara Dinas/ Bensatker)
Sehubungan permohonan kredit saya kepada PT. BPR hasamitra tanggal serta sesuai dengan surat perjanjian
kredit yang saya tanda tangani kemudian, dengan ini saya memberi kuasa secara penuh dan tidak dapat ditarik
kembali serta tanpa syarat kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk memotong gaji saya sebesar Rp. (*) dan menyetorkan uang hasil potongan tersebut kepada
PT. BPR hasamitra sebagai angsuran kredit saya selama (*) bulan berturut-turut, berlaku mulai tanggal
s/d (*)
Sungguminasa, .......................2023
Yang Menerima Kuasa,
Bendahara Dinas / Bensatker Yang Memberi Kuasa
materai 10000
(................................................) (................................................)
NIP/NIK/NRP NIP/NIK/NRP