No.

Reg : ………/……/Gerung/2022

BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM
FORM APLIKASI PEMBIAYAAN PPPK PT BANK NTB SYARIAH
Kepada
PT Bank NTB Syariah Cabang Gerung

Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
ProdukPembiayaan: □ Sejahtera iB Amanah □Multiguna iB Amanah
□PNS/CPNS/Pensiunan □ Kendara iB Amanah
□Flaging □ Bale iB Amanah
□Pimpinan Daerah □ PPPPB
□Anggota DPRD □ ……………………………..
Jumlah pembiayaan yang diajukan: Rp. Pengajuan:□ Baru □Refinancing □ Take Over
Jangka waktu:
Tujuan Penggunaan (dijelaskan):

DATA PRIBADI PERMOHONAN

Nama : JenisKelamin: □ Pria □ Wanita
Tempat/TanggalLahir : Status: □ Blm Menikah □ Menikah □ Duda/Janda
Nomor KTP : Jumlah Tanggungan:
Nomor NPWP : Pendidikan Terakhir:
Alamat (Sesuai KTP) :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
AlamatTinggal (diisi apabila :
alamat tidak sama dg alamat KTP No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
Status Tempat Tinggal □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Lainnya (sebutkan)
Nomor HP :

DATA PEKERJAAN
JenisPekerjaan : □ PNS/ASN□ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional □Wiraswasta □ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □Yayasan □ Lainnya……………….
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
 No. Reg : ………/……/Gerung/2022

DATA SUAMI/ISTRI (diisiapabilapemohonmenikah)

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
NomorE-KTP :
Nomor HP :
JenisPekerjaan : □ PNS/ASN □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional □Wiraswasta □ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □ Yayasan□ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Nama Atasan:

RINCIAN PENGHASILAN

A. Bagi yang berpenghasilantetap

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon

1 Gaji Pokok Perbulan Rp. Rp.
2 Tunjangan Tetap perbulan Rp. Rp.
3 Potongan Resmi Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total (1+2)-(3+4) Rp. Rp.

B. Bagi yang berpenghasilantidaktetap.

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon

1 Penghasilan / Omzet Rp. Rp.
2 Harga Pokok Penjualan (HPP) Rp. Rp.
Laba Kotor (1-2) Rp. Rp.
3 Biaya-biaya rutin perbulan Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total 1-(2+3+4)

Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas beserta lampirannya yang diberikan adalah benar.
Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini Saya mengijinkan Bank NTB Syariah untuk
mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Dengan ini pula Saya menyatakan bersedia dan akan patuh
pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan Bank dan Saya mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak

.........................,...........................,...........
Pemohon/Nasabah Suami/Istri
 Profesional
PegawaiSw

Pengusaha
ASN/CASN
Pensiunan

Pimpinan
Anggota
Daerah
DPRD

asta
No. JenisLampiran

Persyaratan Umum
1 Formulir Permohonan Pembiayaan ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
2 Copy E-KTP Nasabah dan Pasangan ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
3 Copy Kartu Keluarga ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
4 Copy Akta Nikah /Cerai/ Ket. Blm Nikah ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
5 Copy NPWP u/ permohonan diatas Rp. 50 Juta ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
6 Pas Photo terbaru Nasabah dan Pasangan 4x6 1 lbr ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
7 ASLI SK CPNS & PNS & SK TERAKHIR & TASPEN ˅
8 Petikan gaji dan copy amprah gaji yang di legalisir ˅
9 SK PENSIUN & KARIP ˅
10 Copy Buku Tabungan Bank NTB Syariah ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
12 Buku tabungan dengan mutasi 3 bulan terkahir ˅
Persyaratan Bagi Berpenghasilan tetap
13 Buku Tabungan dengan mutasi 3 bulan terakhir ˅ ˅ ˅
14 Slip Gaji atau Bukti penghasilan nasabah &pasangan ˅ ˅ ˅
15 Surat Ketrangan Masa Kerja di TTD atasan ˅
Persyaratan Bagi Profesional
15 Copy Kartu Keanggotaan Profesi ˅
16 Copy Surat Ijin untuk aktivitas keprofesian ˅
17 Laporan Keuangan atas catatan keuangan atas ˅
aktivitas ke profesian
Persyaratan Bagi Pengusaha
18 Legalitas Usaha (SKU/SIUP/TDP,dll) ˅
19 Akta Perusahaan dan Perubahan (jika ada) ˅
20 Laporan Keuangan ˅
Persyaratan Akad ( pilih salah satu )
21 Membuat RAB Tujuan Penggunaan Pembiayaan ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
22 Copy Kepemilikan Aset ( SHM/SHGB ) ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅

FORM PERSYARATAN PEMBIAYAAN KONSUMER

Catatan : untuk persyaratan tambahan Nasabah disesuaikan dengan tujuan pembiayaan konsumer yang di
inginkan nasabah.

SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................
Gol/Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Instansi/Kantor : ......................................................
Alamat Kantor : ......................................................

Dengan ini member kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat di cabut kembali :
Kepada : PT. Bank NTB Syariah Cabang Gerung
Alamat : Jl.Ahmad Yani No.1 Gerung

KHUSUS
Untung memotong langsung penerimaan gaji / honorarium saya setiap bulan sebesar :
Rp. _____________ (__________________________________________________________)
selama ______ Bulan ,berdasarkan keputusan pembiayaan nomor
…………………………………………….
Tanggal ………………………………….. sebagai pembayaran angsuran kewajiban sampai pembiayaan
tersebut diatas lunas pada PT. Bank NTB Syariah.
Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat terpisahkan dari perjanjian
pembiayaan nomor ________________tanggal_______________oleh karna itu kuasa ini tidak
dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab termaksud dalam pasal
1813 kitab Undang-undang Hukum Pertada selanjutnya untuk keabsyahan Surat Kuasa ini
dibubuhi tanda tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa, ________,______,__________

PT BANK NTB SYARIAH Pemberi kuasa/nasabah
CABANG GERUNG

m- 10.000

__________________________________
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(Data bendahara)

Nama : ..................................................
Jabatan : ..................................................
NIP : ..................................................
Alamat Kantor : .................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa,kami sanggup untuk memotong gaji/pendapatan dengan
cara dipotong langsung pada saat pengambilan gaji di PT Bank NTB Syariah.Sebagai angsuran
pembiayaan pada Bank NTB Syariah.
(Data nasabah )

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
NIP : ...................................................
Tiap – tiap bulan besarnya angsuran kewajibannya sebesar Rp. …………………………………
(…………………………………………………………………………….........................) hingga kewajiban yang
bersangkutan lunas. Demikian surat pernyataan kesanggupan penyetoran uang pada PT Bank
NTB Syariah kami buat untuk diketahui seperlunya.

Mengetahui, _________,______,__________
Kepala / Pimpinan Bendaharawan Gaji

m- 10.000

______________________________ ______________________________
NIP. NIP.

MENGETAHUI
PT. BANK NTB SYARIAH CABANG GERUNG

_______________________
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(Data bendahara)

Nama : ..................................................
Jabatan : Bendahara gaji
NIP : ..................................................
Dinas/Alamat Kantor : .................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa,Kredit/Pembiayaan/Pinjaman yang menurut informasi dari
Bank NTB Syariah bahwa dari hasil Informasi Debitur ( SLIK ) OJK , bahwa pegawai atas nama
berikut :
(Data nasabah )

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
NIP : ...................................................
Memiliki kredit/pembiayaan/Pinjaman pada :
No Nama Bank/BPR/Finance dll Sisa pinjaman
.

Kami Menerangkan bahwa pinjaman/kredit tersebut diatas tidak dipotong melalui gaji . dan
kami sanggup memotong gaji untuk angsuran di Bank NTB Syariah Cabang Gerung sebesar :
Rp.................................... (..........................................................................................................)
Tiap – tiap bulan hingga kewajiban yang bersangkutan lunas. Demikian surat pernyataan
kesanggupan penyetoran uang pada PT Bank NTB Syariah kami buat untuk diketahui seperlunya.

Mengetahui,
Pimpinan _________,______,__________
Bendaharawan Gaji

m- 10.000
______________________________ __________________________
NIP. NIP
 SURAT KETERANGAN GAJI DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :
Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Instansi / Kantor :
Pendapatan dari gaji dan tunjangan – tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut :
 Gaji Pokok : Rp.
 Tunj. Istri / Suami : Rp.
 Tunj. Anak : Rp.
 Tunj. Beras : Rp.
 Tunj. Jabatan : Rp.
Jumlah Gaji Kotor Rp.______________
Potongan-Potongan
 Potongan Beras : Rp.
 Simpanan Wajib : Rp.
 PPh - 21 : Rp.
 Angsuran KPR lainnya : Rp.
 Lain–lain (Bank/Koprasi) : Rp.
Jumlah Potongan ________________ Rp.________________ ( - )
Jumlah Gaji Bersih Rp.________________
Penghasilan lainnya :
-- Tunj.Kesra : Rp.
-- Tunj.tetap lainnya : Rp.
TOTAL PENGHASILAN Rp. ________________
Selanjutnya menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas
dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini kami dapat menyetujui dan selanjutnya
kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian pembiayaan sampai lunas.
Demikian surat keterangan / Rekomendasi ini dibuat untuk kelengkapan permohonan
pembiayaan pada PT Bank NTB Syariah KC.Gerung.

Mengetahui _______,____,_____
Kepala / Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
NIP : ........................................................
Nama Dinas/Instansi : .......................................................
Alamat Kantor : .......................................................
Telepon/HP : .......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa pegawai kami :

Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................
NIP : .........................................................
Alamat kantor/Telepon: ..........................................................

Memang benar adalah pegawai pada instansi kami pada

Dinas/Sekolah.............................................terhitung sejak tanggal.....................................sampai
saat ini dan bahwa yang bersangkutan adalah pegawai yang memeiliki loyalitas dan kinerja yang
baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerung,.....................................
Kepala/Pimpinan/Atasan langsung

....................................................
NIP:
 SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING TABUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Gol/Pangkat :
Jabatan :
Instansi/Kantor :
Alamat Kantor :

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat di cabut kembali :
Kepada : PT. Bank NTB Syariah Cabang Gerung
Alamat : Jl.Ahmad Yani No.1 Gerung

KHUSUS
Untung memblokir tabungan/pendapatan saya sebesar 1x angsuran untuk kewajiban
pembiayaan atau sebesar Rp. ....................................( ..........................................................)
selama......... bulan berdasarkan keputusan pembiayaan nomor …………………............tanggal
………………............, sebagai pembayaran angsuran kewajiban sampai pembiayaan tersebut
diatas lunas pada PT. Bank NTB Syariah.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat terpisahkan dari perjanjian
pembiayaan nomor …………………….tanggal……………….oleh karna itu kuasa ini tidak dapat ditarik
kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab termaksud dalam pasal 1813 kitab
Undang-undang Hukum Pertada selanjutnya untuk keabsyahan Surat Kuasa ini dibubuhi tanda
tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa, ________,______,__________

PT BANK NTB SYARIAH Pemberi kuasa
CABANG GERUNG

m- 10.000

__________________________________ _______________________________
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No URAIAN Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

…………………………….
Pemohon,

……………………………