Bismillahirrahmanirrahim

FORM APLIKASI PEMBIAYAAN KONSUMER PT BANK NTB SYARIAH

Kepada :
PT Bank NTB Syariah Cabang Tanjung.aaaaaaaasasaaaaaa
Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Produk □ Sejahtera iB Amanah Murabahah □ Bale iB Amanah
Pembiayaan: □ Sejahtera iB Amanah MMQ □ Kendara iB Amanah
□ Multiguna iB Amanah □ Lainnya

Jumlah pembiayaan yang diajukan: Pengajuan: □ Baru □ Perubahan

□ Take Over
Jangka waktu:
Tujuan Penggunaan (dijelaskan):
DATA PRIBADI PERMOHONAN
Nama : Jenis Kelamin: □ Pria □ Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : Status: □ Blm Menikah □ Menikah □
Duda/Janda
Nomor KTP : Jumlah Tanggungan:
Nomor NPWP Pendidikan Terakhir:
Alamat (Sesuai KTP) : No: RT: RW: Desa/Lurah: Kecamatan:
Kota/Kab : Provinsi : Kode Pos :
Telepon:
Alamat Tinggal (diisi apabila : No: RT: RW: Desa/Lurah: Kecamatan:
alamat tidak sama dg alamat Kota/Kab : Provinsi : Kode Pos :
KTP Telepon:
Status Tempat Tinggal □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Lainnya (sebutkan)
Nomor HP :
DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : □ PNS/Pemda □ BUMN/BUMD □ Swasta □ TNI/Polri □ Wiraswasta □ Lainnya
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □ Koperasi □ Yayasan □ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan No: : RT: RW: Desa/Lurah: Kecamatan:
Kota/Kab : Provinsi : Kode Pos :
Telepon: Nama Atasan :
DATA SUAMI/ISTRI (diisi apabila pemohon menikah)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor HP :
(Jika Bekerja) :
Jenis Pekerjaan : □ PNS/Pemda □ BUMN/BUMD □ Swasta □ TNI/Polri □ Wiraswasta □ Lainnya
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □ Koperasi □ Yayasan □ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan : No: RT: RW: Desa/Lurah: Kecamatan:
Kota/Kab : Provinsi : Kode Pos :
Telepon: Nama Atasan :
Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas beserta lampirannya yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan
pembiayaan dan dengan ini Saya mengijinkan Bank NTB Syariah untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Dengan ini pula
Saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan Bank dan Saya mengetahui dan menyetujui bahwa Bank
berhak menyetujui/menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya.

.........................,...........................,...........
Suami/Istri Pemohon