FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG PEMBANTU MOJOSARI Baru

Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG PEMBANTU MOJOSARI

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP (apabila ada) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/Hp :
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak
Jumlah Tanggungan lainnya

DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PAAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima :
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI

Jangka
Jenis & Pemberi
No Plafond Waktu Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
Pinjaman
(Bulan)
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : - Gaji Bersih Pemohon ( C ) : -
Tunjangan Penghasilan : - Gaji bersih suami/istri : -
Tunjangan Kesejahteraa : - Penghasilan bersih lainnya : - +
Tunjangan Struktural : - Total Penghasilan (D) : -
Tunjangan Fungsional : -
Tunjangan istri/suami : - Pengeluaran
Tunjangan Anak : - Biaya sewa/pemeliharaan : -
Tunjangan Beras : - Biaya hidup : -
Penerimaan lain-lain : - + Biaya lainnya : - +
Gaji Kotor (A) : - Total Pengeluaran ( E ) : -

Potongan
Simpanan Wajib : - Sisa Penghasilan : -
Iuran Taspen : - ( F ) (D) - ( E )
Iuran Koperasi : -
Iuran BPJS : -
Pajak : -
Angsuran Hutang : -
Potongan lainnya : - +
Jumlah Potongan (B) : -

Gaji Bersih C (A-B) : -

Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap

dan benar, dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk
memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang
dianggap layak oleh BANK JATIM Pasfoto pemohon 4x6

Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada
ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya
tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank Jatim
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain.
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum
pada Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, kerugian, gugatan dan/atau
tuntutan hukum dari pihak manapun di kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya
menjadi risiko dan beban serta tanggung jawab saya.
__________, tgl ____________
Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

Nip.___________________________
 SURAT KUASA MEMEOTONG GAJI
(UNTUK NASABAH PAYROLL)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
Alamat Kantor Cabang :
NIP/No Pokok Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

CABANG PEMBANTU MOJOSARI
KHUSUS

Untuk melakukan
1 Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan
Pemberi Kuasa pada Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar
Rp. .............. (.............................................................................................................................) guna
pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya
lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa
Timur Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor .... tanggal...............................pada rekening
Tabungan/Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor ............................ yang ada pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Pembantu Mojosari

2 Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang
3 Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh
Penerima Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas
berikut premi asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas
oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.......................................,...................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG PEMBANTU MOJOSARI

Materai 10.000,-
PERSYARATAN PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA
FOTO BERWARNA 4X6 = 2 LEMBAR
FOTO COPY SK CPNS, PNS, BERKALA TERAKHIR, PANGKAT TERAKHIR, KARPEG &
DAFTAR GAJI (DILEGALISIR INSTANSI)
FOTO COPY NPWP, BUKU TABUNGAN, KTP SUAMI ISTRI, KARTU KELUARGA
FOTO COPY TANDA TERIMA SK YANG DI JAMINKAN SEBELUMNYA (APABILA TOP UP
MATERAI @10.000 = 2 BUAH