FORM/PAS/002

FORMULIR PERUBAHAN POLIS MINOR

Saya sebagai Pemegang Polis yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nomor Telepon :

Nomor Polis : Nomor Handphone :

Mengajukan transaksi sebagai berikut:

 Frekuensi Pembayaran :  Perubahan Alamat :

 Tahunan  Semesteran  Triwulanan  Bulanan  Rumah  Kantor  Korespondensi Lainnya
 Nominal Pembayaran Premi / Kontribusi :
Perubahan berlaku mulai jatuh tempo / /
Premi Pokok / frekuensi bayar Kode Pos
Top Up Berkala / frekuensi bayar No. Telepon : - _
Pemberitahuan perubahan ini harus dilakukan selambat-lambatnya 1
No. Fax : -
(satu) bulan sebelum jatuh tempo premi
No. HP :
 Metode Pembayaran & Informasi Rekening / Kartu Kredit :
 Transfer E-mail : _
Untuk permbayaran premi melalui VA atau transfer manual hanya Dengan ini saya menyetujui bahwa alamat email ini digunakan oleh
dapat dilakukan untuk nominal premi disetahunkan > 12.000.000,- PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. untuk mengirimkan informasi
 Autodebet Rekening secara elektronik
Lampirkan Surat Kuasa Pendebetan Rekening sesuai bank penerbit  Perubahan Data Rekening Manfaat :
rekening dan mengisi data rekening pada kolom perubahan data Nama Pemilik Rekening : _______________________________
rekening pendebetan premi Bank : _______________________________
 Autodebet Kartu Kredit Cabang : _______________________________
Lampirkan Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit. Nomor Rekening : _______________________________
Mata Uang Rekening : _______________________________
Hubungan Pemegang Polis dengan pemilik rekening/ kartu kredit:  Perubahan Data Rekening Pendebetan Premi :
 Diri Sendiri  Suami / Istri  Orang Tua / Anak Nama Pemilik Rekening : _______________________________
 Kakak / Adik Bank : _______________________________
 Lainnya
Cabang : _______________________________
Bila pemilik rekening / kartu kredit bukan Pemegang Polis wajib mengisi Nomor Rekening : _______________________________
Formulir Beneficial Owner Mata Uang Rekening : _______________________________

 Yang Ditunjuk / Penerima Manfaat yang berhak menerima Uang Pertanggungan / Santunan Asuransi bila Tertanggung / Pihak Yang
Diasuransikan Utama meninggal :
Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Hubungan dengan Tertanggung / %
(Sesuai dengan bukti diri yang (Tgl-Bln-Thn) Kelamin Pihak yang Diasuransikan Utama
sah) (L/P)

*Total pembagian manfaat 100%, bila persentase tidak diisi maka manfaat dibagi sesuai ketentuan yang berlaku.

 Cuti Pembayaran Premi (Premium Holiday) :  Perubahan Lainnya (Jelaskan perubahan yang diinginkan, misalnya
koreksi nama, tanggal lahir, pekerjaan, hobi, dsb).
 Pengajuan Cuti Pembayaran
Untuk perubahan nama wajib melampirkan surat keterangan dari
Periode / / sampai / / Pengadilan.
 Penghentian Cuti Pembayaran mulai / /
Cuti pembayaran hanya berlaku untuk produk regular unitlink.
Cuti pembayaran dapat mengakibatkan saldo investasi tidak cukup untuk
membayar biaya-biaya polis sehingga status polis menjadi batal (lapse).
Pemegang Polis Dokumen diverifikasi oleh:
Ditandatangani di
Nama CS /Branch Admin/ BC

Tanggal _/ /
Tanda Tangan

Lampirkan fotokopi identitas diri

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanggal diterima / /

Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong FORM/PAS/002/2021/Rev.01