Halaman : 1 / 4

FORM APLIKASI KREDIT EXPRESS PANIN

UNTUK KEPERLUAN BANK

Source Code NIK KCU/BRC Referral Code
/
Nama Marketing :

FASILITAS PINJAMAN
Jenis Pinjaman : Cicilan Tetap
Jangka Waktu : 12 Bulan 24 Bulan 36 Bulan
Jumlah Pinjaman Yang Diinginkan* :
* Besarnya jumlah pinjaman yang akan ditransfer ditentukan berdasarkan kebijakan Bank dan akan langsung ditransfer ke rekening
pencairan sebagaimana disebutkan dalam Aplikasi Pengajuan Kredit Express Panin.
TUJUAN MEMINJAM
Pendidikan Pernikahan Renovasi Rumah
Pembelian Parabot Pembelian Elektronik Pembelian Kendaraan
Pengobatan/Kesehatan Liburan Lainnya (sebutkan)
SUMBER PEMBAYARAN
Gaji Keuntungan Lainnya (sebutkan)
PENGIRIMAN
Alamat Pengiriman Surat : Rumah Kantor
DATA PRIBADI
Nama (Sesuai KTP)

Nama Lengkap (untuk keperluan bank indonesia)

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Jenis Kelamin : L P Status Pernikahan : Lajang Menikah Cerai

Jumlah Tanggungan

Nomor KTP

KTP Berlaku : (Tgl/Bln/Thn)

NPWP *No NPWP
Ya Tidak
Pendidikan Terakhir :
SMA Diploma S1 S2 S3 Lainnya
Alamat Tinggal Sekarang
RT / RW : /
Kelurahan

Kecamatan

Kota Kode Pos :

Telephone Rumah Handphone :

Email

Status Rumah
Milik Sendiri Keluarga Sewa/Kost Milik Perusahaan

Lama Tinggal : Tahun Bulan

Nama Gadis Ibu Kandung sebelum menikah (tidak boleh disingkat)
Halaman : 2 / 4

FORM APLIKASI KREDIT EXPRESS PANIN

KERABAT YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap

Hubungan Handphone

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN

Pekerjaan
Karyawan Pengusaha Professional
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Kecamatan

Kota Kode Pos

Telephone Kantor Ext

Bidang Usaha

Jabatan

Lama Bekerja : Jumlah Karyawan

Tahun Bulan

Penghasilan Bersih Perbulan : Rp

DIISI HANYA UNTUK KARYAWAN
Bagian NIP

DIISI HANYA UNTUK PENGUSAHA / PROFESSIONAL

% Kepemilikan Omzet Per-Bulan
Rp
Lama Perusahaan Berdiri Nomor SIUP
Tahun Bulan

DATA KARTU KREDIT

No. Kartu :
Nama Bank

Kartu Dibuka : Tahun Bulan Kredit Limit : Rp0,00

Halaman : 3 / 4

FORM APLIKASI KREDIT EXPRESS PANIN

FASILITAS AUTO DEBIT

No. Rekening Panin Bank :
Nama Pemegang Rekening :
Cabang :

Pendebetan akan dilakukan sesuai dengan tanggal jatuh tempo pinjaman dan saya dengan ini Ya, Saya Bersedia
membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan dengan
fasilitas pembayaran pinjaman melalui auto debet ini kecuali terdapat kesalahan dari pihak Bank.
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Bank untuk mendebet rekening tersebut diatas sebagai
kewajiban pembayaran jika saya lalai dalam melaksanakan pembayaran.
Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon (wajib)

PERSETUJUAN
Saya setuju untuk tunduk dan terikat oleh persyaratan dan ketentuan bagi nasabah Kredit Express Panin dan dengan ini Setuju
memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali/diubah/dibatalkan kepada PaninBank untuk mendebet rekening
tabungan/koran/deposito/rekening lainnya guna menyelesaikan seluruh kewajiban saya, dengan mengesampingkan
berlakunya ketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata. Pemberian kuasa ini berlaku terus menerus dan hanya
akan berakhir setelah kewajiban saya kepada PaninBank selesai untuk seluruhnya.
Tanda Tangan (wajib)

PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir aplikasi saya menyetujui syarat-syarat yang diberikan oleh PaninBank ("Bank") dibawah ini:
1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pinjaman ini adalah yang sebenar-benarnya.
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan dengan cara apapun yang layak terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi ini.
3. Bank berhak menolak atau menerima permohonan pinjaman dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan. Penolakan
permohonan pinjaman akan diinformasikan oleh Bank berikut dengan alasannya.
4. Bank berhak untuk menentukan jumlah pinjaman yang disetujui dan besarnya/jumlahnya suku bunga sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku.
5. Jika permohonan disetujui, saya terikat oleh syarat-syarat dan ket entuan-ketentuan dari Bank.
6. Saya menyatakan bahwa fasilitas kredit ini adalah untuk keperluan konsumtif saja.
7. Saya akan membayar berbagai biaya yang berhubungan dengan pencairan kredit, tagihan, bunga, dan biaya yang dikenakan dengan cara:
mendebet rekening saya atau saya setorkan melalui kasir/ATM Bank terdekat.
Jenis Biaya Jumlah
Biaya Provisi 3% dari pinjaman yang disetujui
Biaya Administrasi Rp. 50.000,- per tahun (mulai tahun ke-2 dan ke-3) materai

Biaya Keterlambatan 6% dari jumlah angsuran yang tertunggak

Biaya Pelunasan Dipercepat 7% dari sisa hutang pokok
Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon
8. Dalam hal terdapat perubahan atas syarat-syarat dan ketentuan ketentuan mengenai Kredit Express Panin, PaninBank akan memberikan
pemberitahuan sebelumnya kepada saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
9. a. Pengajuan pembatalan pinjaman dapat dilakukan apabila dana pinjaman yang sudah disetujui oleh Bank kurang dari 50% (lima puluh
persen) dari jumlah yang diajukan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja dari tanggal dana pinjaman dicairkan oleh pihak Bank dengan
menghubungi Call Panin dan pembatalan dana pinjaman tidak dikenakan biaya.
b. Apabila pengajuan pembatalan pinjaman dilakukan lebih dari waktu yang ditentukan pada poin a, maka akan dikenakan biaya pembatalan
sebesar 7% (tujuh persen) dari jumlah dana pinjaman yang tercatat pada pembukuan Bank saat pembatalan dan biaya lainnya (jika ada).
c. Suku bunga pinjaman dapat berubah mengikuti pinjaman yang disetujui oleh pihak Bank sebagaimana tercantum di dalam lembar persetujuan
kredit.
10. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik pinjaman yang saya manfaatkan ini dan saya telah mengerti dan
memahami segala konsekuensi pemanfaatan pinjaman, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada pinjaman ini.
11. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

PENGGUNAAN DATA / REFERENSI DATA

Saya setuju memberikan kuasa kepada PaninBank untuk memberikan informasi dan Setuju Tidak Setuju
keterangan mengenai data pribadi saya termasuk nomor ponsel dan/atau alamat e-mail
kepada pihak ketiga dalam rangka penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga.

Tanda Tangan Tanda Tangan

Halaman : 4 / 4

FORM APLIKASI KREDIT EXPRESS PANIN

FASILITAS ASURANSI

Fasilitas Asuransi adalah perlindungan asuransi yang diselengarakan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk sebagai perlindungan
resiko kematian dan cacat tetap sesuai dengan jangka waktu pinjaman maksimum sampai usia 65 tahun. Batasan perlindungan
asuransi yang diberikan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk adalah sebesar nilai pinjaman dengan maksimum sebesar Rp.
500.000.000 (lima ratus juta rupiah) sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditetapkan oleh PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk.

Ya, Saya menginginkan fasilitas perlindungan asuransi** dan menyatakan bahwa saya berusia di bawah 65 tahun dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani.

Saya menyutujui uang pertangungan yang diberikan kepada keluarga sebagai ahliwaris, digunakan untuk membayar sisa hutang
kepada pihak Bank
Jangka Waktu Premi
12 Bulan 0.40%
24 Bulan 0.76%
36 Bulan 1.12%
48 Bulan* 1.65%
60 Bulan* 2.20%

* Premi akan dibebankan dari jumlah pinjaman disetujui dan hanya dilakukan sekali pada
saat dana pinjaman dicairkan jangka waktu 48 & 60 bulan berlaku untuk program khusus
** Info lebih lanjut dapat dilihat pada Polis Asuransi Tanda Tangan & Nama Jelas Pemohon

REFERENSI ASURANSI CREDIT LIFE

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Rekening :
Dengan ini menyatakan dan memberikan persetujuan kepada PT Bank Panin Tbk untuk dapat menggunakan dan memberikan data dan
informasi tentang Nama, Nomor Telepon dan Email milik saya untuk keperluan pemasaran produk asuransi:

Nama Produ :
Nama Asuransi :
dan bersedia untuk dihubungi oleh perusahaan Asuransi sebagai pihak yang akan menindaklanjuti proses permasaran produk asuransi.
Dengan ini saya membebaskan PT Bank Panin Tbk dari segala resiko yang timbul sehubungan dengan pemberian persetujuan ini.

Kolom diisi oleh Bank

Pemberi Referensi : tempat hari bulan tahun
Nama :
Sales Code
Tanda Tanga :

CES Reff No Nama dan Tanda Tangan Nasabah

PT Bank Panin Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas