No. Antrian Pinjaman *) : ..

Tgl . Ajuan : ..

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT/PINJAMAN

KOPERASI KUPAGO
FASILITAS KREDIT YANG DIKEHENDAKI

Alat Rumah Tangga / Elektronik

Nama Produk
Harga
Uang Muka
Jangka Waktu
Produk

:
: Rp
: Rp
:
:

Beli sendiri

Uang Tunai
Jumlah Sisa Pinjaman : Rp
Jumlah Pinjaman
: Rp
Digunakan Untuk
:
Realisasi Kredit *)
: Rp
Angsuran Perbulan *) : Rp

Bulan
Beli Kop

( * Di isi oleh Koperasi )

DATA PEMOHON KREDIT / PENDUKUNG

Nama Pemohon
Bagian
Alamat Kantor

: Nip : Telp
: ....
: .. Unit Kerja
: ..
:.

Nama Istri/Suami : .. ..
Pekerjaan
:
a. Karyawan
b. Wiraswasta
c. Lain lain
Jika b, jenis usaha : .
Telp
: .....
Alamat Kantor
:

SURAT PERNYATAAN / KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ( wajib diisi ):
NAMA
: ... NIP : .
UNIT KERJA
: TELP: ....
ALAMAT RUMAH
: HP : .
Menyatakan menerima ketentuan pinjaman sebagaimana tertulis dalam formulir ini, selanjutnya pinjaman tersebut menjadi
pinjaman pribadi saya.
1. Pinjaman/Kredit tersebut akan dibayar secara mencicil dalam jangka waktu .. bulan (Wajib di isi oleh pemohon ).
2. Atas Pinjaman/kredit (uang tunai) tersebut saya bersedia dikenakan bunga 2 % per bulan menurun .
3. Atas Pinjaman/kredit (Barang) tersebut saya bersedia dikenakan bunga 30 % per tahun Flat
4. Apabila saya keluar dari keanggotaan Koperasi, maka Koperasi Kupago berhak untuk melakukan Pemotongan
sebesar jumlah tunggakan yang menjadi kewajiban saya, langsung dari gaji atau benefit terakhir yang menjadi hak
saya sebagai Pegawai FISIP atau anggota Koperasi. Adapun teknis pelaksanaannya Koperasi Kupago akan
berhubungan dengan Bagian Kepegawaian dan Keuangan terkait.
5. Bersedia dipotong melalui bagian keuangan Instansi terkait dari :
A.
Uang Transport
B.
Uang Gaji
C.
Uang Makan
Apabila saya melalaikan hal hal yang telah saya sebutkan diatas, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku .
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan dimana perlu .
Bandung,
Yang memberi pernyataan & kuasa

( )
Pemohon

NB : Mohon diisi secara lengkap .

[ ] Beri Tanda (X) sesuai pernyataan

Mengetahui

( )
Suami / Istri

Disetujui Oleh

( )
Pengurus

Lihat Halaman 2
1

KETENTUAN UMUM PINJAMAN / KREDIT

1. Pinjaman diberikan khusus untuk anggota Koperasi yang masa keanggotaannya telah
mencapai 3 bulan untuk Pinjaman Uang / kredit barang .
2. Jangka Waktu Pinjaman/Kredit Maksimal 10 Bulan.
3. Angsuran perbulan tidak lebih dari 1/3 kali gaji.
4. Pencairan pinjaman/kredit tanggal 1 s/d 36 bulan berjalan, jangka waktu kredit dihitung
mulai bulan berikutnya.
5. Bagi anggota yang berminat wajib untuk mengisi Formulir permohonan kredit dan Ketentuan
umum Pinjaman dan Kredit
6. Pemberian pinjaman uang yang bersifat mendesak ( Untuk Keperluan rumah sakit ) dapat
segera direalisasikan jika dilengkapi dengan bukti bukti penunjang yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit .
7. Pinjaman yang diterima tidak dapat dipindah tangankan .
8. Bilamana perlu koperasi berhak meminta jaminan pinjaman .
9. Angsuran Pinjaman/kredit akan didebet/dipotong bersamaan dengan tanggal Gajian .
10. Koperasi berhak mengambil tindakkan lebih lanjut bagi yang tidak melunasi kewajiban
( angsuran ) kreditnya .
11. Koperasi Berhak untuk menolak permohonan Pinjaman/kredit yang diajukan, apabila
pemohon tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan .
12. Apabila terjadi masalah dalam pembayaran lebih dari 3 kali berturut turut dan bilamana
dipandang perlu, maka Koperasi berhak untuk menarik produk yang telah dibeli atau produk
lain, senilai sisa terhutang .
13. Sebagai peminjam saya juga telah memahami seluruh ketentuan pinjaman/kredit yang
berlaku di Koperasi Kupago FISIP Unpad Kampus Dago dan bersedia untuk memenuhi
ketentuan termaksud .

Tanda tangan

( .. )
Pemohon