KOPERASI JAYA MANDIRI

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

DATA PRIBADI
DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ______________________________________

Jenis Kelamin

: ______________________________________

Status Perkawinan

: ______________________________________

Alamat Rumah

: ______________________________________

Kelurahan

: ______________________________________

Kota

: ______________________________________

Kecamatan

: ___________________ RT/RW ____________

Fax/E-mail

: ______________________________________

Telepon Rumah/ HP : ______________________________________

BUKTI DIRI
No. KTP/SIM/Paspor : ______________________________________
Alamat

: ______________________________________

Kelurahan

: ______________________________________

Kota

: ______________________________________

Kecamatan

: _____________________ RT/ RW _________

Kode Pos

: ______________________________________

Berlaku s/d tgl.

: _________________________

______________________________________

DATA PINJAMAN
Besar Pinjaman

: Rp. ____________________________________

Angsuran Pokok

: Rp. ____________________________________

Keperluan untuk

: ________________________________________

Jangka Waktu : ____________ Bulan/ tahun

Di Transfer ke : ___________________________

Tangerang,
Mengetahui

Yang Mengajukan

Suami / Istri

_________________

_________________

Catatan :
1. Setiap anggota yang mengajukan permohonan pinjaman di Koperasi Jaya Mandiri wajib melampirkan
fotocopy identitas (KTP/SIM) dan kartu keluarga.
2. Blanko permohonan pinjaman ini wajib diisi secara lengkap
3. *) : Coret yang tidak perlu.
4. Biaya Keanggotaan Rp. 150.000,00 ( Seratus lima puluh ribu rupiah )
5. Denda keterlambatan 0,5 % dari total Pengajuan Pinjaman

20